強直性脊柱炎頸椎骨折脫位手術方式選擇的研究進展

周磊 王華

[摘要]強直性脊柱炎（AS）頸椎骨折脫位作為一種人體所受到的較為嚴重的損傷，目前采取手術治療的方式，達到恢復脊柱的穩定性以及減少患者脊髓受壓力的目的。其中，單純前路固定手術、單純后路固定手術以及前后路聯合入路固定手術是主要方式，能有效提高患者脊柱的穩定性。本文通過探究AS頸椎骨折脫位手術方式選擇的研究進展，分析三種主要手術方式的優缺點及適用情況，進而為AS頸椎骨折脫位患者的手術治療提供合理的治療方式。

[關鍵詞]強直性脊柱炎；頸椎；骨折脫位；手術方式

[中圖分類號] R593.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（c）-0048-03

[Abstract] Cervical spine fracture in ankylosing spondylitis （AS） is severely trauma， and surgical treatment is commonly used to restore spinal stability and reduce the pressure on the spinal cord. Fusion and stabilization with instrumentation by anterior or posterior approach is indicated in AS cervical spine fracture， thus improving the stability of spinal column. This study investigate research progress of different operations in treatment of cervical spinal fracture of patients with AS in selection of operation， and analyzes the advantages and disadvantages of the three main surgical treatment and application， thus providing a reasonable operation in treatment of cervical spinal fracture of patients with AS.

[Key words] Ankylosing spondylitis； Cervical vertebrae； Fracture and dislocation； Surgical approach

強直性脊柱炎（AS）是強直性疾病中具有嚴重損傷的一種疾病，屬全身慢性炎癥疾病。AS患病晚期導致患者的脊柱竹節樣發生改變，使患者喪失脊柱應有的柔韌性，限制患者正常的生理活動[1]。與此同時，AS還會引發椎間盤骨化、骨骼骨質疏松等問題，造成脊柱脆化，即使患者只受到輕微的外力影響，也可能導致脊柱骨折的后果。其中，頸椎骨折脫位是AS所引發的發病部位中最常見的一類，臨床為了及時固定患者脊柱，避免病情加重，目前通常采取手術治療的方式[2]。然而，AS頸椎骨折脫位不同于一般患者的頸椎骨折，它要求內固定效果更為牢固且可抵抗集中的外力影響。AS頸椎骨折脫位的手術方式主要包括前路固定手術方式、后路固定手術方式及前后路聯合入路固定手術方式[3]。本文通過分析AS頸椎骨折脫位的特點，進而闡述AS頸椎骨折脫位的三類手術方式研究進展。

1 AS頸椎骨折脫位的特點

AS患者在患病的中后期會出現脊柱骨性融合的狀況，進而改變了患者的脊柱吸收應力，導致患者脊柱彎曲[4]。由于患者的胸腰段部位及下頸椎部位是受力的中心集中的部位，這意味著這兩個部位是AS患者最常出現骨折損傷的部位。患有AS的患者其椎間盤纖維環、關節囊以及椎間的韌帶都有一定程度的硬化以及骨化，患者椎間關節的柔韌程度也在一定程度上喪失了其固有的柔韌性[5]。因此，當患者受到外力作用的攻擊時，其椎間部位成為抵抗力最弱最易受到損傷的部位，這也是AS患者骨折脫位通常發生在頸椎部位的原因。另外，鑒于患者脊柱強直，患者的前柱、中柱以及后柱聯合成為一個不可分割的整體，這意味著當患者遭受外力打擊時，骨折脫位共同發生在患者的前柱、中柱以及后柱，即三柱骨折[6]。三柱骨折是最具有嚴重損傷后果的脊柱骨折，三柱骨折情況下，患者的脊髓將完全地受到外力的攻擊作用，故三柱骨折脫位損傷也常伴隨著脊髓的嚴重損傷[7]。

2手術方式選擇

大多數情況下，AS頸椎骨折脫位類型為三柱骨折，是一種嚴重且穩定性極弱的骨折，對患者采取保守的治療方式極易引發患者脊髓的二次損傷，進而極有可能加劇了患者脊髓的受損程度，故通常采取手術治療的方式，以達到恢復脊柱的穩定性及減少患者脊髓所受壓力的目的[8]。然而，患者未達到可進行手術治療的條件時，需要對患者的頭頸部采取制動的方式[9]。由于患者患有AS時，多為脊柱強直的情況，此時患者頸椎的骨折脫位部位通常受到脊柱的集中壓力，故在進行AS頸椎骨折脫位的手術方式選擇時要從多方面整體考慮患者自身的情況，如患者的前方是否存在壓迫力、采取手術治療后內固定的穩定性強弱以及術后是否能達到手術預期效果，是否可避免再次骨折脫位的情況發生[10]。目前AS頸椎骨折脫位所采用的手術方式主要有單純前路固定手術、單純后路固定手術以及前后路聯合入路固定手術[11]。

2.1單純前路固定手術

AS的大多數患者脊柱的骨質過于疏松，尤其是椎體骨質的疏松程度極高，在一定程度上表明了患者椎體無法準確咬合起輔助作用的螺釘，降低了椎體的固定系統的彎折和扭轉等能力，大大限制了固定節段可延長的程度，但采取單純前路固定的手術方式在融合固定骨折脫位的同時，也能在一定程度上糾正了患者的后凸畸形現象[12]。AS患者在進行手術麻醉后擺放體位通常為俯臥位，這在一定程度上加重患者的骨折脫位損傷，單純前路固定的手術方式可增長患者體內的固定節段，進而提高內固定方式的穩定程度，降低俯臥位對患者造成的損傷風險[13]。但對于后部有嚴重凸起的患者來說，如何擺放此類患者的體位仍然存在較大的困難。同時，對于具有極小間距的下頜胸骨的患者來說，這樣距離的下頜胸骨會嚴重影響單純前路固定的手術效果，暴露手術術野[14]。另外，患者體內在骨折端受力集中或骨質過于疏松將大大阻礙內固定的手術效果，最終導致手術失敗。

2.2單純后路固定手術

臨床研究表明，大多數患者適合采用單純后路固定的手術方式。單純后路固定手術是以椎弓根以及側塊的螺釘作為輔助工具，采取提拉連接棒的方式，對患者頸椎進行復位[15]。單純后路固定能有效還原恢復患者原本應呈現的頸椎序列，將其頸椎完全復位[16]。從上或下對患者體內的固定階段進行延長，對AS患者骨折脫位部位的側塊采取植骨融合的方式，能使患者獲得較為牢固的固定，實現骨折脫位部位取得較好的愈合效果。有學者研究表明，對AS患者采用單純后路固定的手術方式，均獲得較為滿意的手術治療效果，實現了預期的頸椎復位，手術所可能引發的相關并發癥也未發生[17]。由于AS患者的頸椎骨折脫位通常存在后方凸起的現象，而患者頸椎的后柱起張力作用，患者頸椎的前柱起壓力作用，這意味著對患者所采取的內固定方式若放置在后柱能最大限度提高內固定的穩定性，故單純后路固定的手術方式在手術方式選擇中常被采用[18]。但值得注意的是，單純后路固定的手術方式也存在著一定的缺陷，主要表現在單純后路固定輔助所用的側塊固定方式與對人體的四肢中管狀骨所采用單皮質的固定相似，這意味著患者的骨折部位在兩端的位置要有固定階段，且需確保固定節段達到一定長度要求[19]。此外，采取單純后路固定的手術方式具有長的手術切口，會產生較大的出血量，且單純后路固定手術方式的穩定性程度受到一定的限制。在手術過程中，對患者所擺放的體位在一定程度上有可能加重患者的脊髓損傷，因此如何保持患者體內頸椎所原有的形態具有關鍵性意義，只有解決這個問題才能有效避免在患者手術過程中可能出現的骨折端移動的現象，減輕頸椎移位所引起的脊髓損傷。

2.3前后聯合入路固定手術

前后聯合入路固定的手術方式能360°對AS頸椎骨折脫位患者的頸椎進行融合固定，顯著提高了手術中內固定的穩定程度[20]。當患者前方椎體的骨折脫位部位出現骨缺陷或細縫等受損情況時，前后聯合入路固定手術的融合固定技術可有效恢復患者前柱部位支撐的能力，在一定程度上減少了患者的后方固定所需要承受的負荷量，提高穩定程度，保證了AS骨折脫位患者的前后聯合入路固定方式的手術效果。若患者的骨折部位通過了椎間盤，且該患者的椎間盤還未完全被骨化時，對其椎間盤進行刮除并采取植骨以達到融合固定目的的手術方式不僅能有效提高固定的穩定程度[21]。另外，由于采取前后聯合入路固定的手術方式可極大提高內固定的穩定程度，因此手術后不再需要外固定來輔助手術的內固定，便于醫療護理人員對患者的護理且有利于患者的日常生活行動[22]。采取前后路聯合固定的手術治療后，即使患者由于體內骨髓受到損傷而無法進行正常活動，也可以借助外力對其進行正常翻身，或者對患者擺放的體位可以為坐或半坐位[23]。有臨床研究表明，采取前后聯合入路固定的手術，患者均未出現由于術后長時間臥床所可能引發的相關并發癥，對于骨髓沒有受到完全損傷的患者來說，在早期便可以實現正常的活動[24]。在穩定患者頸椎骨折端方面，采取前后聯合入路固定的手術方式能最大程度地提高患者頸椎骨折端的穩定性，前路固定手術方式可以有效恢復患者頸椎前柱部位的支撐能力，而后路固定手術方式能夠保證患者正常進行抵抗外力、彎折以及扭轉等功能，兩者的共同作用在最大程度上提高了患者頸椎部位采取的融合固定的穩定性，故前后聯合入路固定的手術方式在臨床的理論研究中是最適合應用、最具有合理性的手術方式[25]。但值得注意的是，前后路聯合入路固定的手術方式也有所缺陷，主要在于該手術方式在一定程度上增大了手術所造成的創傷，因此手術所引發的相關并發癥出現概率也隨之增大。

3總結

單純前路固定的手術方式適用于椎骨前方存在具有一定壓力作用的物質且其骨髓未完全受到損傷的患者，然而單純前路固定融合的手術失敗率高，應慎重采用此治療方式；單純后路固定的手術方式適用于椎骨前方未存在具有顯著壓力物質的患者，且單純后路融合固定的固定節段較長，具有相對較高的穩定性；前后聯合入路固定的手術方式適用于頸椎已經完全被骨化、骨折脫位情況損傷嚴重以及強直程度較高的患者，這一手術方式可大大提高手術的治療效果及成功率。

綜上所述，AS頸椎骨折脫位手術方式的選擇必須在分析患者自身的受損傷程度以及病理的基礎上，并據此再做出合理的手術方式選擇，關鍵在于有效恢復脊柱的穩定性及減少患者脊髓所受壓力這兩方面。

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（收稿日期：2018-11-29 本文編輯：崔建中）