基于“卓越醫師”培養目標的教學改革探討

白丹 倪菁 劉碧波

【摘 要】隨著社會的發展及醫療衛生事業的改革和升級，如何為社會培養輸出高質量的醫學生是我國醫學高等教育關注的重要問題。延續多年的高校擴招增加了醫學生的數量，但由招生規模擴大而引發的教學資源不平衡，教學模式落后或單一而導致的畢業生就業后崗位勝任能力不足是需要引起我們重視和思考的問題。本文以西安醫學院為例，總結了 “卓越醫生”培養教學實踐改革的這幾年里遇到的問題和經驗，探討“卓越醫生”培養和有關進行基層醫療團隊建設方面的建議。

【關鍵詞】卓越醫師；培養模式；教學改革

醫學人才的培養模式在全球范圍內都屬于精英教育模式，我國從1999年實行高校擴招以來醫學生畢業人數成倍增長，這一形勢一方面補充了我國醫學人才缺乏的現狀，另一方面卻使畢業生的質量出現下滑。2010年，應全球衛生形勢要求，國際醫學教育專家委員會提出了“卓越醫生教育培養計劃”，旨在通過教育教學改革，拔高醫學生培養層次，以培養學生職業道德素養和臨床實踐能力為核心，以學生的崗位勝任力和職業責任心為培養目標來構建人文、理論、實踐為一體的醫學人才培養模式。這不僅是順應高等教育國際化要求，也是我國衛生事業發展和衛生體制改革的必然要求。

西安醫學院是省屬的全日制本科院校，從2012年起成為我國教育部及衛生部“卓越醫生教育培養計劃”教育改革的第一批試點院校。學校的定位為面向基層培養和輸送大批合格優秀的醫學人才，幫助基層建立起優秀的醫務人員梯隊，因此學校對醫學生的培養不僅有“卓越醫生”試點，還有更加符合基層醫療需要的全科醫學生培養點以及試點之外的大批仍在進行傳統醫學教學模式中的學生。近幾年針對“卓越醫生”教學改革取得了一些成果，但是大部分的畢業生還是面臨很多問題，例如：就業后崗位勝任力下降，去基層服務的意愿不強，基層醫療崗位醫生流失較多等。以下就這些方面分析其存在的問題并結合國際上對高素質醫學人才培養的具體要求來進一步探討醫學教學模式改革的需要。

1.目前我國醫學生教育中仍然存在的問題

1.1高校連續幾年的擴招與相應醫學教育資源不匹配

醫學高校的招生規模過大，而相應的師資力量仍然薄弱，必然會導致醫學教育質量的下降。從1999年我國實施高校擴招政策以來，臨床醫學專業招生人數年平均增長速度為9.6%，其中一些年份人數增加達到26.3%～38.5%。雖然一定程度上追加了教育資源和師資力量，但從現實中看還遠遠不能滿足需要，生師比嚴重不足[1]。而臨床醫學專業是培養醫生的搖籃，承擔著治病救人的重要責任，任何一個培養環節的疏忽和不足都會導致畢業生質量的下降。據了解，各醫學院校臨床醫學專業的畢業率都達到了95%以上，但執業醫師資格考試的通過率一直不高，近幾年甚至有下降的趨勢[2]，有近1/3到1/2的畢業生不能按期通過國家執業醫師資格考試，這只能說明我們的醫學教育人才培養質量不高[3，4]。

1.2醫學生主體的變化和其培養模式的相對滯后

目前的在校大學生多以“90后”居多，到2018年已經有不少“00后”進入高校，以90后為主體的大學生們在新的社會和時代背景下成長，他們個性鮮明，具有更強的獨立意識和自我求真意識。學生主體的變化也對教學方式的更新和變化提出了新的要求。對學生主體而言，單純的理論灌輸和指令式操作使課堂顯得枯燥乏味，很難調動學生主動學習的積極性[5]。也有一些學生在不斷學習和了解中對不同專業之間的需求有了更深刻的認識和興趣，希望能夠跨專業和轉專業，那么是否就需要我們借鑒國外的模式進行專業選擇上的彈性管理，給予學生更多的自由選擇權利，發揮學生最大的能動性，給他們更多時間和機會去選擇真正有興趣的專業和方向。而我國在醫學生培養方面的教育改革總體來說可以分為三步，第一步是在新中國成立到改革開放初期，我們的教學模式主要是實現醫生培養的規范化，第二步醫學教育改革是在進入21世紀以后結合國際上提倡的以問題為導向的教學方法改革，稱為Problem-based Learning，課程設置和教學以問題為切入點，鼓勵學生主動思考、學習。到目前，正在逐步探索并試行的第三步教學改革著力點為加強醫學生崗位勝任力的培養，全面培養和提升醫學生的綜合素質[6]。但是在第二階段的教學改革實施問題上仍然有局限性，近年來開展試點的院校分別設立了“卓越醫生”試點班，給這些班級的學生進行相應教學資源的傾斜和教學模式的改革，引入“以問題為導向的學習”，幫助學生將各種學科知識進行整合，取得了一定程度上的進步，但是該項改革尚未能惠及大多數學生。對于試點外的大部分學生來講，傳統教學模式仍是他們的主要培養模式。

2.先進醫學模式的探索：

在全球化背景下，醫學教育的發展趨勢就是注重醫學人才培養的人性化，這是醫學模式轉化為生物-心理-社會醫學模式的一個體現。但是在目前我國仍是以專科醫療實踐為主，各種公立大醫院、專科門診體制、高技術醫療方針都是采取生物醫學模式為基礎。很少從心理和社會因素各方面去干預和治療。醫生和患者之間的粘合度較少，醫患關系流動性大，缺乏長期溝通和信任的基礎，病人的依從性降低，而醫生由于對患者了解的局限性，其思維相對封閉。在歐美國家分級診療制度相對健全，有相對固定的家庭醫生和社區衛生服務，各家庭醫生對自己簽約的家庭有固定的診療關系，長期的診療接觸，使醫生對患者家庭中個體的生活背景、社會背景、心理狀態等變化情況更為熟悉，更有利于在醫療行為中做出正確合理的判斷[7]。

隨著當前社會的發展，各種慢性病，例如糖尿病、高血壓、腫瘤等慢性病在患病人群中占據了大多數，而這些慢性疾病的發生與發展與疾病宣教預防的普及，患者的心理因素、社會因素等密切相關，需要真正實現生物-醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變。西方著名醫生特魯多的墓志銘上寫到：偶爾是治愈，常常是幫助，總是去安慰。這正是給我們指出了現代醫學的發展的方向。治愈是對醫學專業技能的高要求，但是醫學并不能治愈每一個病人或每一種疾病。醫生常常要做的就是以自己的專業知識和背景去幫助病人，而安慰也體現了醫學的一種責任，達到醫患間的“共情”，是一種人性的傳遞，是真正的“以人為本”。因此，這樣的醫學模式需要醫生不僅了解病人的病理生理過程，還需要進入病人的世界，了解病人的個性、背景、家庭關系以及特定的社會活動，關心病人的需要和期望。

3.先進醫學模式的具體要求

分析生物-心理-社會醫學模式的結構我們就不難得到以下對當前醫學生培養教育中的要求：

3.1對醫學生醫德的養成和“共情”意識的培養

目前社會中有很多不良的價值觀和風氣，校園中的年輕一代也容易受到影響，各種醫患矛盾的出現以及“傷醫”事件頻發，也會使醫學生在面向臨床專業選擇和就業上出現“畏難”的情緒，不愿意去基層，不愿意選擇工作強度大的科室，缺乏吃苦耐勞品質和甘于奉獻的人道主義精神。這就需要在教學工作中因時制宜，在傳授專業技能的同時進行人文主義教育，更加注重學生精神層面的成長。不僅要注重醫學生對醫德的認識和理解，還要培養學生的“愛傷”意識和“共情”意識，要將救死扶傷、醫者仁心的觀念與當前社會各種矛盾進行辨析，正確引導和幫助學生樹立良好的人生觀和價值觀、道德觀和職業觀。在各種困難和利益面前能牢記使命，不忘初心。只有將自己的精神追求和道德素質提升到更高的精神層次，才更能激發學生擁有仁心仁術的潛能，從而在專業技能上面才會主動追求，做到精益求精。發揮道德和信仰的力量，讓學生為成為更好的自己而努力。

3.2對醫學生人際關系與溝通技巧的培養

在傳統的教學模式中，醫學本身的專業技能一直是考核和強調的重點，但是在新的時代中，在新的醫學健康模式下，無論是培養精英型的“卓越醫生”還是培養面向基層和社區的“全科醫生”，都要求我們不能忽視溝通能力的培養。溝通能力是人進行一切社會活動的基礎，更是醫療活動的基礎。1999年成立的國際醫學教育專門委員會（IIME），在其制定的本科醫學教育“全球最低基本要求”中，把溝通技能列為七大領域之一，可見國際醫學教育界對醫學生溝通能力培養的高度重視。從IIME對“溝通技能”的基本要求來看，醫學畢業生應能夠有效地進行傾聽、口頭和書面溝通，創造一個便于與病人、病人家屬、同事、衛生保健人員和公眾之間進行交流的環境。這說明“溝通技能”的培養并非僅僅局限在與病人或其家屬的溝通上，而是拓展到培養醫學生與其他衛生人員以及公眾的溝通能力，這個拓展反映出重視培養醫學生與他人有效溝通以達到建設性合作的能力，這種能力將對醫學生今后有效開展醫療服務和衛生保健工作產生深遠的影響[8，9]。

3.3重視對醫學生以實踐為基礎的提高

無論是對醫學生關于醫德的職業素質的培養，還是要鍛煉學生的人際溝通交流能力，不僅需要理論層面上的指導和講解，更重要的就是在臨床一線的實踐中進行學習和體會。醫學生在初入校園學習的前三年是基礎學習的階段，學生們很少參與臨床醫療活動。從第四年開始，學生需要接觸臨床醫療活動，進入臨床見習和實習階段。而我國的醫學生臨床見習和實習的任務都在高校的附屬醫院內完成，帶教老師需要完成日常的醫院工作還要完成對學生的培養指導工作，而我國醫務工作者的顯著缺乏與日益增多的醫學生之間形成了矛盾。面對大量如同“白紙”一樣的學生，需要老師們一個一個手把手地從頭示范、教學，因此，對于臨床第一線的帶教醫生來講壓力巨大。為了化解這種矛盾，首先需要在醫學生進入臨床之前做好充分的準備，加強醫學生動手實踐能力的培養，通過各種方式進行實踐技能的鍛煉和考核。目前很多學校開展了模擬人教學，PBL教學等，例如西安醫學院也開展了以模擬臨床場景為主的角色模擬訓練，從“醫生”和“患者”的不同角度讓學生身臨其境地去進行問診、溝通、交流，完成一套完整的醫療活動，從而引導學生對醫療行為中可能出現的各種狀況、糾紛等進行思考和分析，幫助他們更好地獲得獨立面對病患，獨立思考和解決問題的能力[10]，在實踐過程中確實受到了學生的歡迎，收到了很好的教學效果。另外，還需要給學生們創造盡可能多的接觸臨床實踐的機會，例如在暑假和寒假或者周末安排學生在不同醫療機構，如社區醫院、急救中心、康復中心等分組輪轉勞動實踐，從最簡單的衛勤或護理工作開始，并不斷總結在實踐過程中遇到的問題。所有教學模式的設置最終目的就是通過增加臨床經驗和真實案例的講解分析讓醫學生提前進入到臨床工作的狀態。旨在幫助醫學生提前建立起臨床醫學思維模式和養成良好的思維習慣。

總之，醫學是維護和促進人民健康的學科，醫學教育培養出來的醫學人才應該是自然科學和人文科學相結合的高素質人才，我們要結合自身學校辦學的宗旨，不僅需要借助西方先進的教學經驗，還要結合當代大學生的特點，培養出擁有業務上追求精益求精的信念，精神上擁有樂于奉獻，愿意去基層服務的意識和決心的人才。只有擁有這兩種能力的人才才能為組建高素質基層醫療團隊打下堅實的基礎，用他們的“仁心”和“仁術”為社會醫療衛生事業做出貢獻。

【參考文獻】

[1] 羅友暉，建林王志鋒，孟慶躍. 1998年～2012年中國普通高校臨床醫學專業招生規模研究[J].中華醫學教育雜志，2015，Vo1.35，No.5：651-656.

[2]武明.高校擴招以來我國高等教育的規模及區域差異變化研究.教育觀察，2018.9.DOI：10.16681/j.cnki.wcqe.201817006

[3] 黃涔，董志，宗曉琴.由臨床執業醫師資格考試引發的醫學教育改革思考[J]. 中華醫學教育探索雜志， 2014，13（2）：169-171.

[4] 王偉，魏秀娥.醫學生畢業實習質量的影響因素及對策[J]. 中國衛生產業，2014（22）：79-81.

[5] 樊麗娟，曹輝.淺談90后大學生性格特點與日常管理[J].中南財經政法大學武漢學院學報2013（1）：45-47.

[6] 王昊，祁紅，榮征星，等.美國醫學教育制度對我國醫學教育的啟示[J].教育教學論壇，2014，12（52）： 80-81.

[7] 郭永松.“卓越”究竟意味著什么：關于卓越醫學人才培養的幾點思考[J].中華醫學教育探索雜志， 2015， Vol.14，No.10：973-978.

[8] 任伯緒，張光明，趙靜，李明霞，楊群，鐘琴，周從標.論卓越醫生教育與醫學精英教育的關系[J].醫學教育探索，2014（6A）：85-87.