造影劑腎病與醫學教育

胡云波 趙麗萍 杜琦 官莉娜

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?在經濟突飛猛進發展的今天，醫療水平不斷發展，醫學影像學介入治療已普及到區、縣級別的醫院。基層需要高質量的醫學人才，醫學教育忽略了對臨床醫生關于醫學影像學介入治療的一些風險及應對措施的教育，如造影劑腎病危害的教育。醫學教育應該適應社會發展的需要，從課程設置、理論教學、臨床技能培訓方面加強個性化教學。增加醫學影像學介入治療風險應對措施的教學，為社會、為基層培養高質量的醫學人才。

[關 ? ?鍵 ? 詞] ?醫學影像學;介入治療;碘過敏試驗;造影劑腎病;醫學教育

[中圖分類號] ?G642 ? ? ? [文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? [文章編號] ?2096-0603（2019）13-0114-02

筆者在從事法醫臨床學教學的同時，也進行法醫臨床學實踐醫療過錯的鑒定，在一次案例鑒定中當問及造影劑的毒副作用時，基層年輕醫師竟回答：“CT室已進行造影劑的過敏試驗了。”筆者深覺愕然，在影像學介入治療突飛猛進的今天，我們的醫學教育是否忽略了對臨床醫生關于醫學影像學介入治療的一些風險及應對措施的教育，如造影劑腎病危害的教育。筆者通過簡單的案例介紹，提醒我們的醫學教育工作者注意有意識地保護患者，并避免不必要的醫療糾紛。

一、案例簡介

患者張某某，男，63歲，因患急性喘息性支氣管炎于6月5日入住××醫院進行診治，既往有“痛風、腎結石、腎積水”病史。入院診斷：慢性支氣管炎急性發作、阻塞性肺氣腫、痛風、腎結石;檢查：尿液常規示：紅細胞↑;心臟彩超示：聯合瓣膜鈣化、返流，右肺動脈壓輕度增高。6月10日進行碘過敏試驗，6月11日彩超示：右輸尿管上段擴張且右腎輕度積水，左腎囊腫，左輸尿管上段擴張并左腎輕度積水。6月14日進行“尿路平片+腎盂靜脈造影”檢查，檢查出“患者雙腎囊腫并積水”，血常規示貧血。6月16日出現四肢不自主抖動、尿量明顯減少，肌酐、尿酸等明顯升高，呼堿，凝血活酶及凝血酶時間改變等。6月17日進行血液腎透析，擴容，利尿，補充蛋白，多次少量輸血，加強抗感染等搶救及治療，搶救至6月18日12：00病情仍危重，意識模糊，患者家屬要求放棄治療，自動出院。6月19日在回家路途中死亡。鑒定結論：××醫院存在“特殊檢查術前評估不到位”的過錯。即碘造影劑量使用不當出現造影劑腎病且治療措施不力，使患者喪失了存活機會。

二、碘過敏試驗

臨床上常用碘化物造影劑用于腎臟等器官進行造影。含碘類造影劑注入體內可增加某一內臟組織或腔道的對比度，能更加清晰地顯示該器官或腔道的形態、輪廓、病變特征。但碘化物造影劑有可能產生過敏反應，癥狀嚴重程度不一，重者可致命（死于過敏性休克等）。故在造影使用前1～2天需先做過敏試驗，陰性者，方可做碘造影檢查。碘過敏試驗有助于預防或減少造影劑過敏反應的產生[1]。

三、造影劑腎病及危害

（一）造影劑腎病（CIN）指靜脈注射造影劑后發生的無其他原因可以解釋的急性腎功能減退。在醫源性急性腎功能衰竭（ARF）病因中CIN占12%，成為導致ARF的第三位致病因素[2]。

（二）幾乎所有接受血管內注射造影劑的病人均會出現輕度性腎小球濾過率降低，但是否發生具有臨床意義的腎功能衰竭則取決于病人是否存在某些特定危險因素。包括：（1）慢性腎功能不全;（2）糖尿病腎病伴腎功能不全;（3）大劑量造影劑投入;（4）有效循環血容量降低，如脫水、腎病綜合征、肝硬化等;（5）高血壓、心功能不全、高齡伴有腎功能不全等[3]。CIN的不良反應包括蕁麻疹、支氣管痙攣、血壓降低、抽搐、肺水腫等[4]。

（三）碘造影劑腎病的預防

（1）詢問病史：是否有腎臟疾病、糖尿病、高血壓、痛風以及近期應用腎毒性藥物或其他影響腎小球濾過率藥物的病史。根據病史，選擇用藥劑量及給藥方法。（2）水化治療。

（四）分析

綜上所述，碘過敏試驗和碘造影劑腎病是完全兩個不同的概念：（1）一個可以發生在任何人身上，一個著重于某些高危人群。（2）一個由進行造影劑注射的CT室提前1～2天進行過敏試驗，有助于預防或減少造影劑過敏反應的產生，一個由主管醫生判斷病情并行相應水化治療、再行造影，并繼續水化治療。（3）一個主要由CT室醫師觀察、判斷、處理，一個需要根據病情主管醫師進行判斷、處理或與相關科室進行會診溝通探討確定高危人群碘造影劑的使用劑量、觀察指標、處理措施來切實保護患者。

四、醫學教育

在醫學影像學介入治療突飛猛進的今天，它是以醫學影像診斷為基礎，在醫學影像診斷設備的導引下，利用穿刺針、導管及其他介入器材，對疾病進行影像學、組織學及生理、生化診斷并進行局灶性（區域性）治療的一門學科。介入診療技術：影像診斷技術+外科操作技術[5]。醫療服務需求與社會發展趨勢是緊密相連的，目前社會的發展對醫療服務提出了新的要求，也為醫學教育的方法和內容提出了相應的要求。

（一）臨床醫學理論教育應把風險及危害放在高位

我國正在逐步完善衛生服務體系的結構、功能與效率。為使衛生服務模式進一步適應國情和市場經濟的要求，醫療衛生工作的重點需要轉移到基層。基層醫療機構已在不斷完善和發展，對高質量醫學人才需求不斷提高。醫學影像學介入治療已普及區、縣級別的醫院，由此可能涉及各種風險，比如造影劑使用規范及風險、造影劑腎病發生的高危人群及處理措施、其他如肢體關節近端損傷鋼板螺釘內固定時螺釘是否進入關節腔的預防及檢驗、C臂透視下椎管微創手術前的甄別等涉及醫學影像學介入治療風險。一個個鮮活的案例提示我們的醫學教育，一定要把風險及危害放在高位。在保護患者的同時也保護醫師不受各種醫療糾紛的干擾。

（二）醫學教育課程設置

我國醫學教育對人文素質教育重視程度不夠，或是教師忽視了學生個性化學習需求。需要轉變傳統醫學的教學理念，增加教學方法，豐富教學內容，樹立學生綜合能力全面發展的培養模式，優化課程設置。在現有專業教學內容基礎上，不但要加強專業技能即診斷、解決問題、溝通及臨床能力的培養，還要適當增加醫學影像學介入治療及與各科室的交匯與溝通的內容，增加對醫學影像學介入治療在各個節點上的風險判斷及處理方法的內容，并通過一個個典型案例加深醫學生的印象，使將來的醫生對此類風險時刻保持警醒。

（三）臨床技能的培養加強個性化教學

在從事醫學教育時，不僅要傳授醫學知識，而且應盡力尋求讓知識與學習者頭腦中原有的語義網絡結合。專門化研究表明，技能嫻熟與僅能勝任工作的差別在于實踐的量[6]。目前，臨床技能的培養普遍反映缺少個性化教學，如果能夠在醫學影像學介入治療框架下設計模擬人，在其身上設置各個可能出錯的點與警示相連，讓醫學生在它身上進行診斷及相應操作，一旦操作步驟、使用劑量、方法等出錯警示燈就閃爍，通過反復操作可以降低出錯率并加深印象，為社會培養合格的高質量的醫學人才。

五、討論

在我國經濟迅猛發展的今天，醫療水平也在不斷發展，醫學影像學介入治療已普及到區、縣級別的醫院。由于接受造影檢查和介入手術的患者不斷增加，因此會有更多的患者應用碘造影劑。造影劑腎病是碘造影劑應用過程中的重要并發癥，也是醫源性腎功能衰竭的重要組成部分，它不僅對患者的臨床愈后不利，而且會增加患者的醫療費用。目前造影劑腎病已經成為我們共同關注的問題。基層需要高質量的醫學人才，我們的醫學教育也應該適應社會發展的需要，從課程設置上、理論教學上、臨床技能培訓上加強個性化教學，增加醫學影像學介入治療的風險點及應對策略的教學，為社會、為基層培養合格的高質量醫學人才。

參考文獻：

[1]中華醫學會放射學分會對比劑安全使用工作組.碘對比劑使用指南（第2版）[J].中華放射學雜志，2013，47（10）：380-385.

[2]Nikolsky E，Aymong ED，Da“gas G，eta1. Radiocontrst nephmpathy：identjfying the high-risk patient and the implications of exacerbatig renal function[J].Rev Cardiovasc Med，2003，4（1）：7-14.

[3]張慶娟，劉殿閣.造影劑腎病的防治進展[J].國際泌尿系統雜志，2007，27（1）：117-120.

[4]中國對比劑安全使用委員會.對比劑使用指南（第1版）[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[5]劉作勤，劉芮.介入放射學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2009.

[6]朱萬澤，王素瑛.認知心理學與醫學教育[J].復旦教育論壇，1998（2）：21-27.

編輯 李 靜