淺析病案數字化翻拍存在的問題與解決策略

李麒麟

【摘要】病案數字化翻拍技術是將紙質病案轉化為數字病案的重要技術手段。當前病案翻拍已在各大醫院中推廣應用，成為很多醫院實現病案數字化管理的重要手段。然而由于這項工作才剛剛起步，病案數字化翻拍過程中還存在著不少問題，影響到病案數字化翻拍的質量。為此，本文就病案數字化翻拍的意義、存在的問題進行分析，并提出改進建議，以期進一步提高病案數字化翻拍質量。

【關鍵詞】病案管理;數字化翻拍;質量問題;解決對策

病案作為醫院醫療活動中所形成的重要文書，具有衛生檔案與法律效力兩大特點。作為醫院檔案中利用率最高、利用價值最高的檔案，病案管理也是醫院檔案管理的重要組成部分。伴隨著我國醫療環境的日益完善以及人們健康觀念的不斷提高，醫院門診與住院患者數量增加明顯，導致病案數量急劇膨脹，因此，與有限的檔案存儲空間之間的矛盾更加突出。這在一定程度上影響到病案管理的正常運行。在此背景下加強病案數字化建設顯得尤為重要。病案數字化翻拍技術是當前醫院病案信息化管理的重要技術手段之一，是連接紙質病案與電子病歷間的重要橋梁。我院近年來引入病歷數字化翻拍技術，以加快病歷信息化建設。本文就當前我院病歷數字化翻拍技術的意義及存在的問題進行分析，并探討解決對策，以期更好地推動醫院病歷管理信息化建設。

一、關于病案數字化翻拍技術的概述

（一）病案數字化翻拍技術的概念。從技術層面來講，實現病案數字化的技術主要有三種，包括翻拍技術、掃描技術、縮微技術。其中，翻拍技術具有成本低廉、操作簡單等優點，是當前病案數字化所采用的主要技術手段。病案數字化翻拍技術是指將出院患者的相關病案資料，經數字成像技術轉換為彩色或黑白的數字圖像，然后保存在服務器或NASS系統中，并刻錄到DVD光盤中進行備份，形成“數字化病案”，并具有聯機檢索功能的系統。該系統包括病案信息管理系統、病案數字化制作系統、檢索系統及存儲系統。通常在醫生工作站可檢索服務器與存儲設備上的相關數字化病案資料，醫護人員不用專門到病案室去查閱紙質病案。這有效提高了病案管理效率，也讓病案資源得到更好的利用。病案數字化檢索系統能夠與醫院HIS系統兼容，并構建專門的病案信息庫，從而實現了存儲數字化、檢索網絡化的目標。

（二）病案數字化翻拍技術的意義。病案數字化翻拍技術的意義有很多，主要有四點：一是存儲介質易保存。借助高分辨率數字化成像儀、DVD光盤刻錄設備，確保病歷資料在數字化過程中不會被損壞。同時，光盤這一介質利于長期保存，且對存儲環境要求不高。二是有效節省存儲空間。電子化病案保存在光盤等介質上，能節省大量存儲空間，從而有效緩解了醫院庫房緊張的問題。三是翻拍信息利用光盤與磁盤陣列進行雙重備份，能有效避免病案丟失。當前我國檔案法仍要求必須對病案進行長期保存，一旦產生法律糾紛仍必須以原始紙質病案為準。這就要求必須保護好紙質病案，無論是開架保存還是直接借閱原始紙質病案都潛在一定的風險。通過病案數字化管理后使得紙質病案的使用大幅減少，從而有效保護了紙質檔案。四是數字化病案檢索方便，并且能實現病案資料的共享。經過專門的授權后，醫院內部全體醫務人員可在線查閱使用，或者在異地調用病案資料。

二、病案數字化翻拍過程中存在的主要問題

（一）翻拍人員思想上不夠重視。由于翻拍人員的工作量與經濟效益相掛鉤，導致他們盲目追求翻拍量，而忽視了翻拍質量。因此，在使用拍攝器材的過程中翻拍角度沒找準，使得圖像存在黑邊或偏斜、重疊。另外，每份病案頁數未確定，而系統不能自主識別漏拍頁面，從而忽視了“缺號”病案，使得住院號碼相連的病案資料張冠李戴被錯拍，或者整份資料被漏拍。對一些檢查報告拍攝質量差，圖片效果模糊。

（二）翻拍質量控制不到位。目前醫院病案翻拍技術的質控管理主要由項目承包公司安排的質檢人員負責。因此，翻拍質控體系采用以承包公司質檢人員為主體，醫院病案室為輔的質控模式。由于沒有安排專門的質控人員負責對工作的具體監管與檢查，使得翻拍質量得不到提高。項目承包公司通常采用翻拍后隨機抽檢辦法，無法涵蓋整個質控管理環節，因此，無法做到切實有效的全程質控管理。

（三）翻拍病案存在索引單一或遺漏問題。翻拍病案為圖片格式，主要通過病案首頁信息進行管理。因此，任一病案首頁信息均可被當作檢索字段，用于病案信息的檢索利用。當前，我們仍是利用病案號與患者姓名作檢索字段來查閱所需的翻拍病案資料。這說明檢索方式過于單一，如果病案首頁信息錄入不全時，增加了檢索難度，也影響到病案數字化后的充分利用。

（四）數字化翻拍后紙質病案再利用比較困難。紙質病案經數字化翻拍后一般利用打捆、裝箱、遠距離庫房保存等方法處理，以緩解當前庫房空間有限的問題。如果發生醫療糾紛或因為法律需要必須由醫院出示相關原始紙質病案時，則需耗費大量的人力、物力去查找原始病案。這樣將對整個病案室的日常工作造成影響。

三、加強病案數字化翻拍技術的質控管理

（一）進一步優化翻拍流程，規范翻拍過程。根據本院病案管理實際，在承包公司現有數字化病案制作流程的基礎上加以改進與完善。其中，重點抓好關鍵環節的管理，包括排序分包、領取登記、翻拍加工、病案首頁審核、建立索引、檢索查詢、邏輯校對、打包交接等。同時，出臺病案翻拍的具體質量標準，邀請專業拍攝技師負責翻拍技術培訓，加強對翻拍人員的業務培訓。首先，培養翻拍人員的職業道德觀念，強化責任心教育，讓他們明白一旦錯拍或漏拍病案資料將給醫院、患者造成嚴重影響。一方面病案的調閱與查找非常困難，另一方面給患者的后續治療可能造成難以估計的損失及傷害。其次，重點培訓與翻拍相關的病案信息學知識，讓翻拍人員學習如何對整份病案中的不同資料進行正確分類與排序，掌握識別病案缺陷的方法。同時，掌握翻拍技術要點，比如，如何避免拍攝角度不準、拍攝圖片有黑邊、斜邊、圖片模糊、反面拍照等問題。

（二）構建病案翻拍中的三級質檢控制機制。構建翻拍人員、公司質檢員、病案室專職質檢員三級質檢控制機制，切實提高對病案翻拍技術質量的監管效力。病案室應將翻拍技術質控管理納入病案管理范疇，擔負起病案數字化翻拍質量的全程監控責任。病案室安排專職質控員負責翻拍工作的監督，定時審查翻拍數量，督促質控管理制度的落實，檢查病案首頁信息是否準確、完整。對修改后的質控問題進行審核，確定是否滿足翻拍質量要求，并就存在的問題提出整改意見，督促公司質檢員盡快更正。翻拍人員對自己翻拍的每頁都必須進行質量檢查，一旦發現病案存在缺項或內容不完整時應盡快通知病案室，確保盡快補充病案資料，及時補拍。公司質控員負責對全部翻拍圖片質量進行質檢，同時，隨機抽取15%與原始紙質病案資料核對，一旦發現漏拍或錯拍問題通知翻拍員及時修改，并對修改圖片進行重新質檢審核。

（三）重視病案來源的管理。鑒于在日常翻拍中存在的較多原始病案問題，醫院還應重視對病案來源的管理。在醫院內部積極宣傳病歷書寫質量及按時歸檔病歷的意義，以引起各科室對病案管理的重視。要求全體臨床醫師能夠嚴格根據《病歷書寫基本規范》要求來書寫病歷，包括病歷書寫完整、及時，有手工簽名，及時黏貼輔助檢查單與化驗單，避免病案資料少頁、錯頁。為加大病案質控管理力度，要求臨床各科室挑選一名責任心強、病歷書寫質量好的醫師擔任本科室的病案質控員，主要負責對本科室病案質量的管理。同時，可參與到院質控專家組中，以抓好病案的過程質控與終端質控。由病案質控專家組人員借助電子病案質量監控系統對各臨床科室醫師的在線病案進行審查，著重檢查病案書寫內容是否符合標準，是否及時。通過加大對運行病案的質控管理，盡量將隱患消除在萌芽狀態中。每個月不定期抽取每個病區運行與終末病案，讓各科室質控小組成員交叉檢查。月末統計質控檢查結果，并向醫務處上交書面文字報告，將結果作為個人與科室的常規績效考評依據，并把病案質量與醫師的績效考核掛鉤。每月召開上月的質控管理通報會議，推動病案書寫質量的持續性改進。此外，重視紙質病案打印的管理，一旦發現打印設備問題應及時維修，并及時更換打印墨粉，以保證病案打印質量。

（四）改進檢索方式。為解決檢索方式單一問題，應建立健全關鍵字段數據庫，把檢索條件設為自定義組合查詢，以進一步提高病案信息查詢的準確性與全面性。把翻拍病案索引數據庫與病案首頁數據庫產生關聯，從而構成翻拍病案資料與對應病案的索引信息。然后將這些路徑索引信息存儲在數據庫中，通過病案首頁綜合查詢功能便可進行組合條件檢索，從而使檢索更加快捷、準確，提高翻拍數字化病案的利用率。

（五）重視信息技術隊伍人才的建設。醫院應建立健全人才培養機制，特別是信息技術人才的培養，以推動數字化翻拍系統與電子病歷系統的建設與利用。暢通數字化翻拍系統與電子病歷系統所屬公司技術人員的溝通交流機制，便于及時高效地解決端口問題。此外，建議醫院加大對病案管理的投入，盡早實行合法的電子簽名。將條形碼管理系統引入病案數字化翻拍系統中，為全部病案配上條形碼，從病案收集、歸檔、上架、翻拍、裝箱等整個過程中加強控制。尤其是對病案裝箱后，為箱子貼上條形碼，電子病案也貼上條形碼，就能通過條形碼及時查詢到紙質病案，極大提高病案調閱效率。

四、結語

綜上所述，通過病案數字化翻拍技術的引入，將醫院傳統紙質病案轉化為電子病案，不僅節省庫房空間，也極大提高了病案查詢利用率，使病案資料得到更充分的利用。在信息快速發展的今天，我們應注重病案數字化翻拍過程的質量控制，盡量消除各種質量問題，確保病案數字化翻拍質量。這樣才能讓電子化病案能最大程度替代原始病案資料，從而真正發揮出病案資料的利用價值。

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