膝骨關節炎的社區康復治療

李冰潔 于海燕 姜從玉

摘 要 膝骨關節炎是老年人群的常見病之一，社區康復治療非常重要，可提高患者的生活質量、減輕就醫困難等。本文概要介紹膝骨關節炎的社區康復治療方法。

關鍵詞 膝骨關節炎 社區康復治療 治療

中圖分類號：R684.3； R49 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）13-0009-04

Rehabilitation of knee osteoarthritis in community

LI Bingjie1*， YU Haiyan1， JIANG Congyu2**（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Community Health Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Knee osteoarthritis is one of the common diseases in community elderly. Community rehabilitation is very important to improve the quality of life of the elderly and reduce the difficulty of medical treatment. This paper outlines the community rehabilitation of knee osteoarthritis.

KEy WORDS knee osteoarthritis； community rehabilitation； treatment

骨關節炎是一種由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致發生的以關節疼痛為主要癥狀的關節退行性疾病，病因尚未完全明確，但與年齡、肥胖、炎癥、創傷和遺傳因素等有關，病理學特點為關節軟骨變性或遭破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等，可累及髖、膝、踝和脊柱等關節[1]。本文著重介紹膝骨關節炎的診斷、流行病學以及社區康復治療方法等概況。

1 膝骨關節炎的診斷標準

膝骨關節炎的診斷標準應參照中華醫學會骨科學分會關節外科學組制定的《骨關節炎診療指南（2018年版）》[1]，即滿足以下第1點和其余4點中的任意2點者才可被診斷為膝骨關節炎：①近1個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立位或負重位）顯示膝關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④膝關節晨僵時間≤30 min；⑤身體活動時膝關節有骨摩擦音（感）。

2 膝骨關節炎的流行病學

國內流行病學調查顯示，我國>55歲人群中約60%的個體有膝骨關節炎的X線片表現，>65歲老年人群的膝骨關節炎發病率達85%[2]。上海地區老年人群的膝骨關節炎發病率在逐年增高。顧明士等[3]在上海市閔行區龍柏街道進行的流行病學調查發現，2012年50 ～ 70歲人群的膝骨關節炎患病率為67.12%，較2002年時增高15.34%；66 ～ 70歲老年人群的膝骨關節炎患病率達81.18%。膝骨關節炎是社區老年人的常見慢性病，它會嚴重影響患者的生活質量，而要減輕膝骨關節炎對患者生活質量的影響，則必須進行包括社區康復治療在內的綜合治療。

3 社區康復醫療現狀

目前，我國正在大力發展康復醫療服務體系。衛生部“十二五”規劃中明確提到，應加強殘疾人和慢性病患者的康復醫療，并逐步將醫療重心下移至社區衛生服務中心為主的基層醫院。國務院辦公廳2015年3月印發的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》中也明確要求，應發展基層醫療服務并培養相關人才。上海地區遵照國家規劃，堅持政府主導的原則，通過政策引導、監督管理等措施，大力發展康復醫療服務體系，構建具有上海特色的“3+2+1”醫療模式，即以一家三級醫院為龍頭，縱向整合若干家二級醫院和社區衛生服務中心，組建成一個緊密型區域內醫療聯合體，同時建立雙向轉診制度，充分發揮區域內醫療聯合體的資源優勢，并配套建立轉診支持系統、轉診規范和流程以及定期隨訪、協診和轉診綠色通道等制度[4]。社區康復治療已成為上海地區康復醫療服務體系的重要組成部分。

曹曉紅等[5]對上海市241家社區衛生服務中心進行的調查顯示，107家（占比44.40%）社區衛生服務中心設有康復醫學科，這些康復醫學科共配備執業醫師325名、康復治療師254名，執業醫師中康復醫學專業的康復醫師只有37名，占比11.38%，而上海市241家社區衛生服務中心共配備執業醫師14 560名，其中康復醫學專業的康復醫師占比僅為0.25%；2011—2013年，107家社區衛生服務中心康復醫學科的門診人次分別占241家社區衛生服務中心總門診人次的1.5%、1.59%和1.77%。由此可以看出，雖然政府大力支持社區康復醫療發展，但由于社區康復醫療技術人才及設備缺失，患者的知曉率低、就診率低，社區康復醫療發展受到一定的限制。實際上，社區康復醫療具有可及性高、受益面廣以及便利、經濟等特點，非常適宜于慢性病的基礎治療。膝骨關節炎是老年人的常見病之一，社區康復治療至關重要。本文就以該疾病為例，概要介紹現有的社區康復治療方法。

4 膝骨關節炎的康復治療方法

對病變程度和癥狀較輕的膝骨關節炎患者，康復治療的目的是減輕疼痛，維持關節穩定性，改善關節活動度，防止關節畸形，延緩疾病進展，提高患者的生活質量。

4.1 健康教育

膝骨關節炎是老年人的常見慢性病，易反復發作，嚴重影響患者的生活質量和心理狀態。社區健康教育可通過講座、面對面的交談等方式傳播膝骨關節炎相關知識，宣傳老年人健康的生活方式，包括避免長時間的跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等活動[1， 6-9]。研究證實，減重不僅可改善膝骨關節炎患者的關節功能，且可減輕他們的關節疼痛[1， 6， 10]。因此，對超重的膝骨關節炎患者，應長期指導其健康飲食，同時建議其適量運動、控制體重，從而減輕關節疼痛。健康教育中還應創造機會，讓患者彼此交流，使之解除焦慮，積極配合康復治療，增強戰勝疾病的信心。

4.2 運動治療

運動治療膝骨關節炎有效，能緩解關節疼痛、維持或改善關節的活動范圍、增強肌力，提高患者的活動能力[11]。因此，美國老年醫學會2001年就提出，應將運動治療用作骨關節炎的主要康復治療方法[12]。運動治療包括醫療體操鍛煉、肌力訓練和關節功能訓練等。

4.2.1 醫療體操鍛煉

膝骨關節炎患者進行適當的醫療體操鍛煉有助于緩解關節疼痛、維持關節功能。張小芳等[13]對50例膝骨關節炎患者進行的研究顯示，常規治療聯合膝關節功能鍛煉操鍛煉能有效減少關節應力、增強肌力，并有效擴大膝關節的活動范圍。采用膝關節功能鍛煉操鍛煉簡便、安全且療效顯著[14-16]，具有在膝骨關節炎社區康復治療中推廣應用的潛力。

4.2.2 肌力訓練

膝骨關節炎患者進行肌力訓練可改善膝關節的活動范圍、增強肌力、緩解關節疼痛、減輕關節負荷，提高患者的活動能力。肌力訓練包括等長訓練和耐力訓練，其中等長訓練可增強肌力、防止失用性肌肉萎縮，具體包括股四頭肌訓練、腘繩肌等長訓練等；耐力訓練能改善患者的有氧活動能力，具體包括游泳、散步、腳踏車訓練等。研究證實，肌力訓練可在提高膝骨關節炎患者的膝關節穩定性以及促進膝關節周圍肌肉、韌帶和關節軟骨組織結構的修復方面起到重要作用[17]。

OReilly等[18]的研究顯示，膝骨關節炎患者經在家中進行簡單的肌力訓練6個月后，其膝關節疼痛及活動痛明顯緩解，疼痛評分較未進行肌力訓練患者平均降低22.5%。李放等[19]對門診18例膝骨關節炎患者進行了多點間歇等長訓練，結果顯示等長訓練可減輕屈、伸肌的關節源性肌肉抑制，且對屈肌的減輕程度較伸肌明顯。有氧運動是全身大肌群參與的運動，可增強心血管的適應性，提高機體有氧代謝的能力，改善膝骨關節炎患者的日常活動能力[20]。運動可促進全身及關節局部的血液循環，有助于炎癥的消退，同時還可刺激軟骨細胞的代謝、預防滑膜粘連和血管翳的形成，具有改善膝骨關節炎患者關節活動范圍及其功能的作用[20-21]。因此，對膝骨關節炎患者進行社區運動治療很有必要。

4.2.3 關節功能訓練

關節功能訓練主要是指膝關節在非負重位時的屈伸活動，有助于維持膝關節的最大活動度[1]，常用方法包括——①關節被動活動：可采用器械或以手法進行被動活動；②牽拉：主要目的是牽伸攣縮的關節囊和韌帶組織；③關節助力運動和主動運動：在不引起關節疼痛的范圍內進行主動或輔助的關節活動，如采用坐位或臥位進行下肢活動等[21-22]。Crook等[23]通過對犬進行21 d的被動關節活動訓練后發現，犬的關節活動度較訓練前有明顯改善。張宏[24]對60例膝骨關節炎患者進行關節松動術治療，結果顯示總有效率達99.6%。在對膝骨關節炎患者進行關節功能訓練之前，應先詳細評估患者膝關節的病變程度和運動功能，而后再選用適當的訓練方法，這對確保康復治療效果非常重要[25]。

4.3 物理因子治療

物理因子治療在膝骨關節炎的康復治療中占有重要地位，其用于膝骨關節炎急性期可止痛、消腫和改善關節功能，用于膝骨關節炎慢性期則以促進關節局部血液循環、促進炎癥吸收、緩解肌肉痙攣和改善關節功能為主要目的，常用方法有電治療、光治療和超聲波治療等。

4.3.1 電治療

電治療可分為——①低頻電療：頻率<1 000 Hz，包括低頻脈沖電治療、直流電治療、經皮神經肌肉電刺激治療等；②中頻電療：頻率1 ～ 100 kHz，包括干擾電治療、調制中頻電治療等；③高頻電療：頻率>100 kHz、波長1 mm ～ 3 000 m，包括微波治療、超短波治療、短波治療、中波治療、長波治療等。

低頻電療具有止痛、促進血液循環、緩解肌肉痙攣的作用；中頻電療具有止痛、消炎、鍛煉肌肉、松解粘連、調節植物神經等作用；超短波屬高頻電磁波，超短波治療具有改善局部組織血液循環、止痛、緩解肌肉痙攣、消炎、消腫、促進骨折愈合、促進神經再生等作用[25]。

4.3.2 光治療

光治療包括紅外線治療和激光治療。紅外線治療具有改善局部血液循環、促進腫脹消退、降低肌張力、止痛、促進上皮生長等作用；激光治療具有消炎止痛、促進神經再生、增強免疫功能以及加快潰瘍、傷口和骨折的愈合等作用[25]。

4.3.3 超聲波治療

超聲波治療，小劑量時具有減輕疼痛、促進上皮再生、促進骨痂生成、降低肌張力等作用，大劑量時則具有軟化瘢痕等作用[25]。

4.3.4 實際應用

在膝骨關節炎的社區康復治療中，通常較少采用單一物理因子治療，而大多根據患者的具體情況聯合使用多種物理因子治療，以期獲得較好的治療效果。孫文玲等[26]進行的膝骨關節炎康復治療研究顯示，單用中頻電療的有效率為61.5%，而聯合中頻電療和交變磁場治療的有效率為80.0%。高維亮等[27]聯合使用超聲波治療、超短波治療、中頻電療治療膝骨關節炎患者，發現聯合治療的有效率明顯優于單用藥物治療組。物理因子治療具有簡便、安全性高、副作用少、費用低等優勢，適合在社區康復治療中推廣應用。社區康復醫師可根據患者的具體情況選用合適的物理因子治療。

4.4 行動輔助器械

膝骨關節炎患者必要時可在康復醫師的指導下選用合適的行動輔助器械[1]，以降低膝關節負重。例如，使用手杖可減輕受累關節的負荷，方便行走；對膝關節不穩定的患者，使用護膝可改善膝關節的穩定性，減輕疼痛，提高行走能力；輪椅可幫助不能行走的患者改善日常活動能力。

4.5 藥物治療[22]

治療藥物包括局部外用藥物和口服藥物。膝骨關節炎患者可使用局部外用藥物如非甾體類抗炎藥物的乳膠劑來緩解輕度疼痛，中、重度疼痛則需使用口服藥物如雙氯芬酸鈉、布洛芬緩釋膠囊等。

4.6 心理支持治療

對伴有明顯的抑郁或焦慮情緒的膝骨關節炎患者進行心理疏導、康復治療宣傳和教育，改善其心理狀態，可使之積極配合康復治療，從而減輕關節疼痛，改善關節功能，提高生活質量。

5 結語

綜上所述，膝骨關節炎的社區康復治療方法包括健康教育、運動治療、物理因子治療、行動輔助器械、藥物治療、心理支持治療等。患者在社區接受康復治療，便利、經濟，可減輕關節疼痛、改善膝關節功能、提高生活質量。

參考文獻

[1] 中華醫學會骨科學分會關節外科學組. 骨關節炎診療指南（2018年版）[J]. 中華骨科雜志， 2018， 38（12）： 705-715.

[2] 陸艷紅， 石曉兵. 膝骨關節炎國內外流行病學研究現狀及進展[J]. 中國中醫骨傷科雜志， 2012， 20（6）： 81-84.

[3] 顧明士， 張申岳， 王萍， 等. 中老年人膝骨關節炎患病趨勢十年前后對照分析[J]. 上海醫藥， 2013， 34（4）： 57-59.

[4] 吳毅， 楊佩君， 鄭潔皎， 等. 分層級、分階段構建上海地區康復醫療服務體系[J]. 上海醫藥， 2017， 38（13）： 3-8； 30.

[5] 曹曉紅， 方圓， 周益眾， 等. 上海市社區康復醫學現狀調查與對策[J]. 中國康復醫學雜志， 2016， 31（8）： 908-910.

[6] Nelson AE， Allen KD， Golightly YM， et al. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis： the chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative [J]. Semin Arthritis Rheum， 2014， 43（6）： 701-712.

[7] Thorstensson CA， Garellick G， Rystedt H， et al. Better management of patients with osteoarthritis： development and nationwide implementation of an evidence-based supported osteoarthritis self-management programme [J]. Musculoskeletal Care， 2015， 13（2）： 67-75.

[8] Brand E， Nyland J， Henzman C， et al. Arthritis self-efficacy scale scores in knee osteoarthritis： a systematic review and meta-analysis comparing arthritis self-management education with or without exercise [J]. J Orthop Sports Phys Ther， 2013， 43（12）： 895-910.

[9] Fernandes L， Hagen KB， Bijlsma JW， et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis [J]. Ann Rheum Dis， 2013， 72（7）： 1125-1135.

[10] Christensen R， Bartels EM， Astrup A， et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis： a systematic review and meta-analysis [J]. Ann Rheum Dis， 2007， 66（4）： 433-439.

[11] Bennell KL， Hinman RS， Metcalf BR， et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis： a randomized， double blind， placebo controlled trial [J]. Ann Rheum Dis， 2005， 64（6）： 906-912.

[12] American Geriatrics Society Panel on Exercise and Osteoarthritis. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain： consensus practice recommendations. A supplement to the AGS Clinical Practice Guidelines on the management of chronic pain in older adults [J]. J Am Geriatr Soc， 2001， 49（6）： 808-823.

[13] 張小芳， 萬偉. 膝關節功能鍛煉操對膝骨關節炎功能恢復的社區康復護理效果[J]. 世界臨床醫學， 2016， 10（23）： 185.

[14] 徐藝. 膝關節功能鍛煉操對膝骨關節炎功能恢復的社區康復護理效果[J]. 母嬰世界， 2016， 16（1）： 94.

[15] 張艷新. 膝關節功能鍛煉操對膝骨關節炎功能恢復的社區康復護理效果[J]. 中國醫藥指南， 2016， 14（36）： 228.

[16] 楊江. 膝關節功能鍛煉操對膝骨關節炎功能恢復的社區康復護理效果[J]. 中國醫藥指南， 2017， 15（17）： 230.

[17] 黃濤， 黃昌林. 不同運動方式對骨性關節炎關節功能恢復的防治效果[J]. 中國運動醫學雜志， 2001， 20（1）： 43-45.

[18] OReilly SC， Muir KR， Doherty M. Effectiveness of home exercise on pain and disability from osteoarthritis of the knee： a randomised controlled trail [J]. Ann Rheum Dis， 1999， 58（1）： 15-19.

[19] 李放， 范振華， 屠丹云， 等. 膝關節骨關節炎膝屈伸肌訓練效果的差異性[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2003， 25（8）： 475-476.

[20] 俞曉杰， 吳毅. 運動療法在膝關節骨關節炎中的應用[J].中華物理醫學與康復雜志， 2005， 27（9）： 559-561.

[21] 周謀望， 岳壽偉， 何成奇， 等. 《骨關節炎的康復治療》專家共識[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2012， 34（12）： 951-953.

[22] 李濤， 周謀望. 骨關節炎的社區康復指導[J]. 中華全科醫師雜志， 2012， 11（6）： 413-415.

[23] Crook T， McGowan C， Pead M. Effect of passive stretching on the range of motion of osteoarthritic joints in 10 labrador retrievers [J]. Vet Rec， 2007， 160（16）： 545-547.

[24] 張宏. 關節松動術治療膝關節炎療效觀察[J]. 中國醫藥指南， 2008， 6（7）： 106-107.

[25] 勵建安， 許光旭， 王紅星. 社區康復適宜技術[M]. 北京：人民衛生出版社， 2017.

[26] 孫文玲， 明德玉， 孫文明， 等. 交變磁場與中頻電治療膝骨性關節炎[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2003， 25（11）： 682-683.

[27] 高維亮， 侯延麗， 郝龍. 綜合物理因子治療膝關節滑膜炎的臨床療效觀察[J]. 中華物理醫學與康復雜志， 2009， 31（5）： 300-301.