COPD在綜合醫(yī)院與社區(qū)中心隨訪的對(duì)比研究

李琬璐　劉力戈

摘要 目的：通過了解慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者在綜合醫(yī)院與社區(qū)中心隨訪治療的差別，為引導(dǎo)患者下沉到基層，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療體系并指導(dǎo)基層加強(qiáng)對(duì)COPD的規(guī)范管理提供理論依據(jù)。方法：采用問卷調(diào)查法，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者210例進(jìn)行基本情況、隨訪情況等方面的調(diào)查分析。根據(jù)就診隨訪醫(yī)院的不同，分為綜合醫(yī)院隨訪組108例，社區(qū)醫(yī)院隨訪組102例。結(jié)果：綜合醫(yī)院隨訪組患者的知信行（KAP）得分與社區(qū)醫(yī)院隨訪組得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中社區(qū)醫(yī)院隨訪組在知識(shí)得分方面優(yōu)于綜合醫(yī)院隨訪組，但是兩組在態(tài)度、行為方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組COPD患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（CAT）得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析各因素對(duì)COPD患者隨訪效果的影響，其中性別、生活質(zhì)量、合并其他慢性病、每年住院次數(shù)、費(fèi)用消耗5個(gè)因素影響COPD的隨訪效果。結(jié)論：建議加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員以服務(wù)能力為導(dǎo)向的繼續(xù)教育，同時(shí)盡快完善社區(qū)中心與綜合醫(yī)院常用藥品目錄的一致性。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;問卷調(diào)查;隨訪;知識(shí)-態(tài)度-行為

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的社區(qū)常見慢性病，由于其患者數(shù)多、病死率高、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個(gè)重要的世界性公共衛(wèi)生問題"。積極實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、引導(dǎo)患者進(jìn)社區(qū)、加強(qiáng)COPD患者的社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)于改善患者生存質(zhì)量、減少急性發(fā)作和住院次數(shù)、減輕國家醫(yī)療支出等至關(guān)重要叫

資料與方法

2015年2-10月選取隨診的COPD穩(wěn)定期患者220例。以問卷調(diào)查的形式開展調(diào)查，此次調(diào)查共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷210份，有效回收率95.5%。其中男148例，女62例，年齡≤70歲142例（67.6%），>70歲68例（32.4%）;有吸煙史的133例（63.3%），其中已戒煙36例。本研究中根據(jù)就診隨訪醫(yī)院的不同，分為綜合醫(yī)院隨訪組108例，社區(qū)醫(yī)院隨訪組102例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

研究方法：①調(diào)查人員：對(duì)參與填寫調(diào)查表的研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，注意與患者的溝通技巧;具備該問卷中涉及的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)。②調(diào)查問卷：參考國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，本研究采用由劉麗萍、趙慶華設(shè)計(jì)的COPD知信行問卷（KAP）"，該問卷具有較好的信度和效度，對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查以了解其對(duì)疾病的認(rèn)知程度。采用自行設(shè)計(jì)問卷了解并對(duì)比COPD患者在綜合醫(yī)院與社區(qū)中心的隨訪效果、隨訪率、醫(yī)療費(fèi)用消耗等方面的差別，問卷設(shè)計(jì)后，請(qǐng)兩名呼吸內(nèi)科專家及兩名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理專家對(duì)調(diào)查問卷草案進(jìn)行修訂。從門診抽取COPD患者20例進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的問題對(duì)問卷進(jìn)行修改，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)。采用COPD評(píng)估問卷（CAT）對(duì)比兩組生活質(zhì)量水平，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）定義的COPD患者分級(jí)的各個(gè)階段均證實(shí)了CAT的有效性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析;定性資料用百分比及構(gòu)成比表示，比較應(yīng)用x'檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

COPD患者KAP水平與隨訪醫(yī)院之間的關(guān)系：綜合醫(yī)院隨訪組與社區(qū)醫(yī)院隨訪組在KAP總分、知識(shí)得分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是兩組在態(tài)度、行為方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

COPD患者隨訪效果相關(guān)因素分析：考慮影響患者隨訪效果的因素并不是單獨(dú)存在，且隨訪得分為計(jì)量資料，因變量服從正態(tài)分布，采用多元線性回歸分析，以更好地評(píng)估影響COPD患者隨訪效果的因素。經(jīng)前進(jìn)法篩選，只有5個(gè)自變量（因變量）進(jìn)人統(tǒng)計(jì)分析模型，分別是性別、生活質(zhì)量、合并其他慢性病、每年住院次數(shù)、費(fèi)用消耗;經(jīng)后退法篩選，也為上述5個(gè)自變量進(jìn)人統(tǒng)計(jì)分析模型。多元線性回歸分析結(jié)果是性別、生活質(zhì)量、合并其他慢性病、每年住院次數(shù)、費(fèi)用消耗影響隨訪效果，見表2。

討論

對(duì)穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施社區(qū)康復(fù)程序，加強(qiáng)對(duì)COPD患者的管理和隨訪可以改善患者病情、減少住院次數(shù)、提高患者生活質(zhì)量，提示穩(wěn)定期COPD患者的管理應(yīng)該下沉到社區(qū)，國家積極倡導(dǎo)分級(jí)診療有重要的現(xiàn)實(shí)意義。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)COPD患者隨訪依從性及其相關(guān)因素的研究提示，性別、文化程度及疾病嚴(yán)重程度對(duì)COPD患者隨訪依從性均有影響，且隨訪依從性差異可影響患者的疾病急性加重頻率和臨床癥狀甲。

本研究中兩組COPD患者的CAT得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），綜合醫(yī)院隨訪組較社區(qū)醫(yī)院隨訪組生活質(zhì)量稍差。多因素分析各因素對(duì)COPD患者隨訪效果的影響，其中性別、生活質(zhì)量、合并其他慢性病、每年住院次、費(fèi)用消耗5個(gè)因素影響COPD的隨訪效果?？紤]多因素分析需要排除較多的因素，這需要較大的樣本量，本研究中相對(duì)于多因素分析各個(gè)因素的樣本量較少，結(jié)果可能存在誤差。

就目前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，建議加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員以服務(wù)能力為導(dǎo)向的繼續(xù)教育，同時(shí)盡快完善社區(qū)中心與綜合醫(yī)院常用藥品目錄的一致性。該研究為加強(qiáng)COPD患者的社區(qū)管理，實(shí)現(xiàn)專科指導(dǎo)下的社區(qū)慢病管理、促進(jìn)分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診提供理論基礎(chǔ)。

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