探討節育器異位的臨床診斷及治療方法

陳琦　彭潔

摘要目的：節育器作為一種簡單、便捷、有效的節育工具得到廣泛的推廣。但是，節育器大規模使用也暴露出一些問題，這些問題所引起的并發癥也越來越得到我們的認識及重視。其中，節育器移位的并發癥偶有發生，其癥狀較為隱匿，一旦漏診、延遲診斷，其造成的后果往往是嚴重的。本研究發現，一旦懷疑節育器移位，應該通過相關病史的詢問、細致的體格檢查、仔細的臨床輔助檢查確定節育器的移位部位，制定手術方案，最大程度地減少因取回移位節育器對毗鄰臟器所造成的損傷。

關鍵詞 節育器;異位;并發癥;治療

節育器是一種安全、有效并被廣泛使用的節育裝置。在發展中國家，節育器的使用率為14.7%，而發達國家中的使用率為8.9%"。節育器的使用也帶來一系列問題，如感染、子宮出血、盆腔膿腫以及子宮穿孔等2。節育器穿出子宮形成異位是一種比較少見的并發癥，其發生率約占1.3%～1.6%0。但是其并發癥很嚴重，并且發生時間跨度可以是從置人節育器的即刻至數年后。節育器異位，尤其是胃腸道的異位可能是災難性的并發癥甲。取出異位節育器的方法多種多樣，其中包括腹腔鏡等內鏡微創手術以及傳統開腹手術等。2012年1月-2018年12月收治節育器異位患者17例，通過詳細病史的詢問、細致的體格檢查以及全方面的輔助檢查，及借助于影像學檢查精準定位后，制定出縝密的手術方案。均順利取出異位的節育器。

病歷資料

例1：患者，女，41歲。因“左側小腹隱痛0.5年”人院。患者5年前曾因人工流產術后宮腔粘連于外院行宮腔鏡手術，術中置入“T”形節育器，手術具體過程不詳。婦科查體：未檢及明顯陽性體征。人院盆腔CT檢查，見圖1。

手術過程：麻醉滿意后，截石位行.宮腔鏡探查，探查見宮腔桶狀狹窄，子宮內膜蒼白，重度纖維粘連，雙側輸卵管開口不可見，宮腔內見節育器尾絲樣物，未見節育器;改平臥位行腹腔鏡探查，探查見子宮后璧滲出炎性改變，左側子宮后壁與左側輸卵管及卵巢包裹粘連，鈍性分離輸卵管傘部與卵巢粘連處，取出完整節育器1枚。

例2：患者，女，30歲。因“腰痛2年，進行性加重0.5個月”入院。患者于2006年在當地醫院置入1枚節育器;2008年3月因帶環懷孕后于當地醫院行人工流產術，流產時未見節育器;后于2008年10月在當地醫院再次置入1枚節育器，置入后未見明顯月經改變及不適癥狀。婦科檢查：宮體前位，壓痛陽性;宮體后壁捫及較硬異物，壓痛明顯;雙側附件未檢及明顯陽性體征。肛門指診：距離肛門口8～9em處捫及一質地較硬異物。骨盆X線片：盆腔內同時存有2枚節育器。見圖2和圖3。

手術過程：麻醉滿意后，仰臥位行腹腔鏡探查，子宮直腸陷凹處可見紫藍色線狀物，未見節育器。術中夾出節育器尾絲;宮腔鏡探查見子宮內節育器1枚，予以取環器取出。術中請胃腸外科協助，實施腸鏡手術，取出異位于直腸的節育器，并行直腸修補術。

討論

節育器作為一種有效的節育工具，具有安全性高、易耐受、價格便宜等優點，從而被人們廣泛使用。但并不是意味著沒有風險，相反，節育器會造成子宮穿孔，甚至會造成異位至盆腹腔等嚴重的并發癥。

約85%的子宮穿孔的病例中，患者是無任何癥狀的。對于子宮穿孔的早期診斷，我們建議在置人節育器時行經陰道超聲檢查。節育器異位的癥狀表現較晚且多樣，約55.3%病例表現為以腹為主的癥狀，其余表現為不規律的、大量的陰道出血，下尿道不適或者因腹腔炎癥粘連引起的不孕。在節育器消化道異位穿孔的病例中，患者表現為急性腸梗阻、腸內瘺管、腹內膿腫甚至腹膜炎。對于診治缺少嚴重癥狀，但伴有發熱、腹痛、腹瀉三聯征的帶環女性中，應警惕發生節育器胃腸道異位的可能'。對懷疑節育器異位的患者，我們首先借助于腹部X線片，或通過經陰道或腹部超聲檢查來加以確診。但超聲檢查很難精確定位異位至消化道內的節育器，我們通過腹盆腔CT來確定異位節育器的準確位置，可以發現一些早期沒有顯現出的并發癥。

世界衛生組織的大多數學者達成一致觀點，一旦確診節育器異位應該早期手術取出，以防止相關并發癥的出現。腹腔鏡已經作為治療節育器異位的一線手術治療方式。腹腔鏡取出異位節育器的成功率達44%～100%。腹部多發性粘連是中轉開腹的重要影響因素之一。另外，當節育器異位造成復雜胃腸道穿孔同時伴有腹膜炎、腹腔膿腫或瘺管等并發癥時，立即剖腹治療是明智的，順利取出節育器的同時可以處理相關病灶間。對于那些無癥狀的節育器穿孔異位病例，可以利用內鏡微創治療方法，其最大的優勢在于不開腹、不對胃腸組織造成干擾，避免造成胃腸組織粘連，不存在損傷腹腔血管、神經及泌尿道的風險。

節育器異位常常發生在例行婦科檢查中。漏診、延遲診斷不僅會使病情延誤、病情復雜化，增加手術的難度，而且會帶來一系列不可避免的并發癥。在接診急腹癥的女性患者中，節育器異位的鑒別診斷需得到普通外科醫生的充分重視。對于有多次置入節育器手術史的患者，應該考慮到節育器異位的可能性。不能被單一的宮內節育器在位而麻痹，而應該選擇腹部平片或者定位更為明確的腹盆腔CT排除節育器異位的可能。

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