藥物性肝衰竭臨床特征及預(yù)后分析43例

向軍英　陸明嬌　劉鳳君

摘要 目的：探討藥物性肝衰竭的病因、臨床特征及預(yù)后。方法：收治藥物性肝衰竭患者43例，對(duì)損肝藥物種類、患者臨床特征、轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行總結(jié)和分析。結(jié)果：43例患者中，引起肝衰竭藥物依次為中藥/中成藥21例（48.84%），抗結(jié)核藥12例（27.91%），非甾體抗炎藥5例（11.63%），抗生素3例（6.98%），抗甲狀腺藥2例（4.65%）。臨床表現(xiàn)以尿黃、皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲減退等為主;并發(fā)癥發(fā)生率81.40%（35/43），并發(fā)癥前3位：感染、肝性腦病、肝腎綜合征。43例患者中，好轉(zhuǎn)14例（32.56%），治療無(wú)效21例（48.84%），死亡8例（18.60%）。43例患者入院時(shí)血漿凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度（PTA）均明顯下降，無(wú)效/死亡者較好轉(zhuǎn)者下降更明顯（P<0.05）;總膽紅素（DBiL）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均升高。結(jié)論：藥物性肝衰竭的致病藥物主要為中藥/中成藥、抗結(jié)核藥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，并發(fā)癥以感染、肝性腦病、肝腎綜合征為主，治療效果差，死亡率高，入院時(shí)PTA的值對(duì)預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

關(guān)鍵詞 藥物性肝損傷;肝衰竭;臨床特征;預(yù)后分析

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損傷，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病及腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]。在我國(guó)，藥物是引起肝衰竭的第2大病因，僅次于病毒性肝炎。近年來(lái)收治藥物性肝衰竭患者43例，對(duì)其相應(yīng)病因、臨床特征及預(yù)后報(bào)告如下，以便更好地了解藥物性肝衰竭的轉(zhuǎn)門情況及可能的影響因素。

資料與方法

2014年1月-2018年3月收治藥物性肝衰竭患者43例，男17例，女26例;年齡17 - 80歲，平均（44.8±17.3）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選對(duì)象發(fā)病前均有明確的用藥史，診斷均符合《肝衰竭診治指南》（2012年版）。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他導(dǎo)致肝損傷疾病的患者，如各型病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性疾病、遺傳代謝性肝病等。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：[參照《肝衰竭診治指南》（2012年版）制定的肝衰竭臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1：①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失;②肝性腦病消失，黃疸、腹水等體征好轉(zhuǎn)或消失;③肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)：總膽紅素（DBiL）較基線水平下降≥50%，血漿凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度（PTA）較基線水平升高。（2）無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征無(wú)好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)無(wú)明顯改善或加重;入院3d內(nèi)自動(dòng)出院者判定無(wú)效。（3）死亡：住院期間死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 21.O軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

損肝藥物使用情況：43例藥物性肝衰竭患者均有明確的用藥史，引起肝衰竭的藥物，依次為中藥/中成藥21例（48.84%），抗結(jié)核藥12例（27.91%），非甾體抗炎藥（NSAIDs）5例（11.63%），抗生素3例（6.98%），抗甲狀腺藥2例（4.65%），見(jiàn)表1。

臨床特征：（1）臨床表現(xiàn)：除了基礎(chǔ)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)外，藥物性肝衰竭患者臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎相似，所有患者均有尿黃、皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲減退。（2）其他伴隨癥狀：惡心24例（55.81%），腹脹17例（39.53%），厭油13例（30.23%），嘔吐6例（13.95%），發(fā)熱6例（13.95%），皮膚瘙癢5例（11.63%），腹瀉2例（4.65%），肝區(qū)不適1例（2.33%）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)）：PTA（31.2±9.3）（%），總膽紅素（DBiL） （286.1±139.3）μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（978.3±1288.2）U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（1016.3±985.7）U/L。

并發(fā)癥情況：43例藥物性肝衰竭患者中出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率81.40%。其中以感染性并發(fā)癥最多，43例患者中28例（65.12%）并發(fā)感染，部分患者多部位感染，感染性并發(fā)癥中前3位依次是肺部感染、腹膜炎、膽囊炎。其次常見(jiàn)的并發(fā)癥是肝性腦病14例（32.56%），肝腎綜合征7例（16.28%），見(jiàn)表2。

轉(zhuǎn)歸情況：43例藥物性肝衰竭患者均采用內(nèi)科綜合治療，其中好轉(zhuǎn)14例（32.56%），治療無(wú)效21例（48.84%），死亡8例（18.60%），見(jiàn)表3。

不同轉(zhuǎn)歸患者入院時(shí)PTA、DBiL、AST、ALT情況：為了解好轉(zhuǎn)患者與無(wú)效或死亡患者入院時(shí)PTA、DBiL、AST、ALT是否有差異，我們將43例患者根據(jù)預(yù)后分為好轉(zhuǎn)組（14例）和無(wú)效/死亡組（29例）。比較兩組人院時(shí)PTA、DBiL、AST、ALT，具體如下：①好轉(zhuǎn)組與無(wú)效，死亡組PTA分別為（34.8±3.40）%、（29.5±10.76）%，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=2.448，P=0.019，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②好轉(zhuǎn)組與無(wú)效/死亡組DBiL分別為（324.0±136.6）μmol/L、（267.8±139.2）μmol/L，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=1.247，P=0.22，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;③同樣的方法比較好轉(zhuǎn)組與無(wú)效/死亡組AST、ALT的值，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

綜上，藥物性肝衰竭患者入院時(shí)PTA均明顯下降，無(wú)效/死亡組較好轉(zhuǎn)組下降更明顯;患者DBiL、AST、ALT均升高，但無(wú)效，死亡組與好轉(zhuǎn)組升高程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

據(jù)報(bào)道已有1 000多種藥物可引起藥物性肝損傷（DILI），且相關(guān)藥物還在不斷增多口[2，3]。歐美國(guó)家DILI占急性肝功能衰竭病因的30%- 40%，其主要原因是過(guò)量使用乙酰氨基酚[4]。在我國(guó)，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，中藥及中藥制劑是引起藥物性肝衰竭的主要病因[5-7]。本組研究也顯示：在引起肝衰竭的藥物中，中藥及中成藥最多[21例（48.84%）]。這與中國(guó)的國(guó)情密切相關(guān)，一些患者篤信中藥的保健和治療作用，迷信民間土方、秘方，常常不規(guī)范使用中藥。而且，中藥組成和用法復(fù)雜，如果受炮制不當(dāng)、有害物質(zhì)污染、未辨證用藥、中西藥配伍不當(dāng)、患者自身體質(zhì)等影響，均可能造成中藥相關(guān)性肝損傷。所以，加強(qiáng)對(duì)中藥的規(guī)范使用，對(duì)減少藥物性肝衰竭的發(fā)生具有重要意義。抗結(jié)核藥是我國(guó)藥物性肝衰竭的另一大病因。我國(guó)是結(jié)核大國(guó)，患病人數(shù)居世界第3位[8]。本研究發(fā)現(xiàn)：43例肝衰竭患者中，由抗結(jié)核藥物所致12例（27.91%）。因此，抗結(jié)核治療中，必須密切監(jiān)測(cè)肝功能，并加強(qiáng)患者用藥教育，一旦發(fā)現(xiàn)肝功能損害，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥或停藥。

藥物性肝衰竭患者臨床表現(xiàn)與嗜肝病毒所致的肝衰竭相似，多數(shù)患者出現(xiàn)黃疸、乏力、納差、消化不良等癥狀，缺乏特異性。患者并發(fā)癥發(fā)生率高，本組研究發(fā)現(xiàn)：43例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥35例，發(fā)生率81.40%，其中以感染（腹腔感染和肺部感染最多）、肝性腦病、肝腎綜合征最多見(jiàn)。眾所周知，肝衰竭患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥直接與患者預(yù)后相關(guān)。因此，臨床上，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者并發(fā)癥情況，一旦出現(xiàn)，需積極干預(yù)。

藥物性肝衰竭患者病情重、治療效果理想、病死率高。本組43例患者中，無(wú)效/死亡29例（67.44%），好轉(zhuǎn)14例（32.56%）。患者入院時(shí)DBiL、AST、ALT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在藥物性肝衰竭患者中變化范圍大，在無(wú)效/死亡者與好轉(zhuǎn)者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者PTA均明顯下降，且無(wú)效/死亡者占（29.5±10.76）%，較好轉(zhuǎn)者的（34.8±3.40）%下降更明顯（P<0.05）。因此，PTA可能對(duì)判斷藥物性肝衰竭患者預(yù)后有一定價(jià)值，但需擴(kuò)大樣本量，監(jiān)測(cè)不同治療階段的PTA值，進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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