“互聯網+醫聯體”一體化藥學服務體系的構建及實踐

萬素馨 方偉 孫秋艷

中圖分類號 R952 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）23-3199-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.23.06

摘 要 目的：實現醫聯體內藥學服務同質化，提升區域內藥學服務能力。方法：建立醫聯體，構建一體化藥學服務體系，對該體系的關鍵、切入點、成效進行介紹。結果：以重慶三峽中心醫院為中心，構建了“1+4+30”（1個中心、4個醫共體和30個醫聯體）的一體化藥學服務體系。該體系包括供管體系一體化（供應目錄銜接、藥品考核一體化）、藥學服務標準化（建立醫聯體內藥學服務標準或規范、建立和實施統一的藥房服務標準、建立藥物治療管理門診藥學服務標準）、人才培養一體化和體系內信息共享四個關鍵，“互聯網+醫聯體”慢病患者藥物治療全程管理（包括線下和線上的構架、院內和院外的服務流程、建立慢病患者藥物全程管理平臺）一個切入點，取得了患者受益明顯、基層的藥學服務能力提升、牽頭單位的藥學服務能力提升、科研數據得到積累等四大成效。結論：“1+4+30”服務體系實現了體系內管理和服務水平同質化及對慢病患者藥物治療的全程管理，建設了有利于患者、有利于基層、有利于牽頭單位的藥學服務新模式。

關鍵詞 互聯網;醫聯體;一體化;藥學服務體系;構建;實踐

Construction and Practice of Integrated Pharmaceutical Care System of “Internet + Medical Consortium”

WAN Suxin，FANG Wei，SUN Qiuyan（Dept. of Pharmacy， Chongqing Three Gorges Central Hospital， Chongqing 404000， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To achieve the homogenization of pharmaceutical care in medical consortium and improve the capacity of pharmaceutical care in the region. METHODS： Medical consortium should be established， and then integrated pharmaceutical care system should be constructed; key points， entry points and effects of the system were introduced. RESULTS： Taking Chongqing Three Gorges Central Hospital as the center， “1+4+30” integrated pharmaceutical care system （which means “1 center， 4 medical communities and 30 medical consortium”） has been established. The system included four key points， such as the integration of supply and management system （the connection of supply catalogue， the integration of drug evaluation）， the standardization of pharmaceutical care （the establishment of pharmaceutical care standards or norms in medical consortium， the establishment and implementation of unified pharmacy service standards， the establishment of outpatient pharmaceutical care standards in drug treatment management）， the integration of personnel training and the sharing of information in the system; one breakthrough point which was “Internet+medical consortium” chronic disease drug treatment whole process management （including offline and online framework， hospital and out of hospital service process， the establishment of chronic disease drug management platform）. The establishment of this system could bring four effects， such as obvious benefits to patients， improvement of the pharmaceutical care ability in basic medical institutions， improvement of pharmaceutical care ability of leading units， accumulation of scientific research data. CONCLUSIONS： “1+4+30” integrated pharmaceutical care system realizes the homogeneity of management and service level within the system， realizes the whole process management of drug treatment for patients with chronic diseases， and constructs a new pharmaceutical care mode that is beneficial to patients， grass-roots units and leading units.

KEYWORDS Internet; Medical consortium; Integration; Pharmaceutical care system; Construction; Practice

基于區域醫聯體的創新藥學服務模式是當前的研究熱點，醫院藥學工作模式轉型、醫院藥師轉型是社會發展使然，勢在必行。利用互聯網、信息化平臺、醫聯體等技術和平臺創新藥學服務模式是醫院藥學未來發展的重要方向[1]。醫院藥師應積極思考、主動創新，探索適合自身藥學發展、適應藥學服務發展的新型藥學服務，從疾病診療、用藥服務、質量評價等多維度發揮藥師的作用。

已有研究探索利用醫聯體或互聯網為慢病患者提供長期的藥學服務、給特殊人群（如兒童）提供特色藥學服務等內容[1-3]。但如何克服醫聯體內部管理松散、藥學服務水平參差不齊等問題[4-5]，建立“互聯網+醫聯體”一體化藥學服務體系還有待進一步探索。本研究在以往研究的基礎上，利用自身地域特色，對4家醫共體、30家醫聯體成員單位藥學服務進行同質化管理，構建“1+4+30”一體化藥學服務體系?！?+4+30”即1個中心（以我院為中心），4個醫共體（重慶市龍駒鎮中心衛生院、重慶市分水鎮中心衛生院、重慶市武陵鎮中心衛生院、重慶市甘寧鎮中心衛生院），30個醫聯體（與我院建立醫聯體關系的醫療機構）探索突破醫聯體松散困境、實現線下藥學資源與線上藥學服務有效融合、實現體系內信息共享、資源共通，最終達到“1+1>2”的效應，建設有利于患者、有利于基層、有利于牽頭單位的藥學服務新模式。本研究對“互聯網+醫聯體”一體化藥學服務體系進行探索，旨在解決醫聯體間信息孤立、管理松散、藥學服務水平參差不齊等問題。

1 構建背景

1.1 互聯網+

近年來，國家陸續出臺多部政策強調要創新醫療健康服務模式，在醫療健康領域引入互聯網+。鼓勵發展互聯網+醫療，支持通過互聯網+健康醫療探索醫療服務新模式。國務院2015年7月《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》[6]和2015年9月《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[7]，明確要求“發展基于互聯網的醫療衛生服務， 積極探索互聯網延伸醫療、電子處方等網絡醫療健康服務應用”。指出要“加快推進醫療衛生信息化建設，發展基于互聯網的醫療衛生服務，充分發揮互聯網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用”。

1.2 醫聯體

2017年4月，國務院辦公廳印發《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》[8]中指明了新醫改的工作重心即全面啟動醫聯體建設，明確開展醫聯體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，要求三級公立醫院全部參與并發揮引領作用。醫聯體主要有4種模式，即城市醫療集團模式（“1+X”模式）、縣域醫療共同體模式、跨區域?？坡撁四Ｊ揭约斑h程醫療協作模式[1-5]。各級醫療服務機構可根據自身特點及所在地域情況，建立或加入適合自身發展的醫聯體模式。我國醫聯體的主要實踐模式及典型案例見表1。

1.3 “互聯網+醫聯體”

2018年4月，國務院辦公廳出臺《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[9]，鼓勵醫療機構運用互聯網+優化現有醫療服務;推動互聯網與醫療健康深度融合，豐富服務供給，進而“推動構建有序的分級診療格局”。分級診療至今還沒有完全落地，其根源在于百姓對基層醫療服務機構的不信任，基層醫療機構的醫療服務能力不能滿足百姓的健康需求[10]。

國家政策指明了新醫改的工作重心即醫聯體建設，同時強調了醫療健康服務的創新即互聯網+。因此，構建“互聯網+醫聯體”模式加快切入醫療核心，可作為合理配置醫療資源的重要載體，更好地實現協同就診、雙向轉診、遠程醫療、遠程教學和分級診療等功能。

2 “1+4+30”一體化藥學服務體系

我院是大型綜合性三級甲等醫院，設有一個總院、八個分院、六大中心，系渝東北區域性醫療中心。依賴我院所處地域優勢，我院藥學部與4家醫共體成員單位緊密合作，建立“1+4”一體化藥學服務體系，通過“1+4”的經驗摸索，最終建立“1+4+30”一體化藥學服務體系?！?+4+30”一體化藥學服務體系的構建至少包括四個關鍵、一個切入，并著力于藥品統一采購配送、共享信息化平臺、同步管理考核機制、統一人才培養等，至少可帶來四大成效?！?+4+30”一體化藥學服務體系的內涵見圖1。

通過“1+4”一體化藥學服務體系的構建，充分發揮我院作為龍頭醫院的技術優勢和引領作用，對成員單位藥學服務進行同質化管理，填補了基層醫療衛生服務中藥物治療管理的空缺，促進了成員單位藥學服務能力提升，并為醫院藥學工作模式轉型、醫院藥師轉型提供了很好的思路。

2.1 四個關鍵

2.1.1 供管體系一體化 （1）供應目錄銜接。藥品供應目錄不一致是影響醫聯體內分級診療順利實施、藥學服務同質化的主要問題之一。由于醫聯體牽頭醫院與基層醫療機構的藥品目錄存在較大差異，在牽頭醫院就診的患者，回到社區或基層醫療機構后，其藥物可及性、治療連續性、用藥依從性等成為一體化藥學服務體系內藥學服務同質化的重要因素[11-12]。我院通過與醫共體成員單位進行藥品供應目錄銜接、統一采購和配送，逐步實現了藥品目錄并軌和資源共享，為藥學服務縱向流動提供了物質基礎，保障藥學服務的可延續性。目前重慶市萬州區龍駒鎮衛生院的藥品供應目錄已納入我院的藥品采購目錄，實行統一采購配送。（2）藥品管理考核一體化。為實現“1+1>2”的效應，需建立“上下貫通”的激勵機制并進行嚴格的管理考核[13]。本研究對體系內的藥品庫存實行三級管理，總院庫房為一級庫，醫共體藥房為二級庫，藥房下設的門診藥房和住院藥房為三級庫。常規的藥品信息流和物流從一級庫到三級庫逐級請領，對于臨床急需或特殊情況，三級庫也可直接向一級庫請領。為保證各級庫存的藥品質量，進一步對三級庫的藥品按藥品性質、貨架等將門診藥房和住院藥房的庫存分小組管理，組內藥品每日盤點、結算，按需請領。實行三級管理，能更好地保證庫存與實物統一，保證臨床有藥可用且不過期浪費。對體系內的藥品庫存實行三級管理的步驟見圖2。

2.1.2 藥學服務標準化 （1）探索建立醫聯體內藥學服務標準或規范。為標準化體系內的各項藥學服務，本研究探索建立了醫聯體內藥學服務標準或規范，如構建統一供應藥品的知識庫、處方審核規則庫、制訂醫聯體內藥學服務標準;根據藥學服務類型的不同，制訂并統一相應的藥學服務項目，如服務的構成要素、服務承諾、服務質量要求等[14]，并做出具體說明;根據藥學服務崗位的不同，制訂并統一相應的服務質量標準，對工作內容和服務標準做出具體說明。藥學服務標準或規范的建立和實施主要體現在藥房服務標準化和藥物治療管理門診藥學服務標準化等。（2）建立和實施統一的藥房服務標準。在藥房服務標準化方面，通過統一藥房工作制度、規范發藥流程等多方面來進行[15]。在工作制度上，制訂并統一了23項藥房工作制度，并新增了藥房質控考核制度，并進一步優化了發藥流程，由專人負責后臺處方調配，專人負責前臺處方審核、藥品核對、發藥和用藥交待。規范藥房發藥流程見圖3。（3）探索建立藥物治療管理門診藥學服務標準。制訂并統一體系內臨床藥師工作規范、查房工作規程、病區醫囑審核工作規程、患者教育工作規程等。選派經驗豐富的藥師，采取定點幫扶的形式，對醫共體單位藥師的用藥咨詢、用藥教育、檢驗結果解讀、網絡藥學服務、藥學查房等進行帶教指導，幫助基層藥師提高藥學服務能力。并定期開展體系內專項講座培訓（如抗菌藥、抗腫瘤藥、血液制品合理應用等專項培訓）、門診處方審核與點評培訓、臨床指南學習、經驗交流等活動，通過多形式的培訓來提升藥師專業知識水平，促使藥師的職業認知由以藥品為中心逐步轉變為以患者為中心，逐步開展以患者為中心的藥學監護[16]。規范藥物治療管理門診工作流程見圖4。

2.1.3 人才培養一體化 由于醫共體成員單位的藥師學歷層次、受教育水平、專業能力參差不齊，不僅影響藥學服務的質量，也成為人才培養和考核的難題[17]。許多國家或地區，將藥房從業人員分為兩種，一是通過職業培養的“配方員”，二是通過本科及以上高等教育培養的“藥師”，進行專業分工和科學管理[16]。參考國外的做法，根據體系內藥師的學歷層次、職稱和業務水平等將藥師培養分為四種類型，如調劑藥師、審方藥師、臨床藥師、其他藥師等，對不同類型的藥師進行有所側重的培養。一體化藥師培養方案見圖5。

2.1.4 體系內信息共享 受時間和空間的限制，體系內信息共享成為影響同質化的重大阻礙[18]。因此，打破壁壘，通過網絡化平臺實現跨時空信息傳遞必不可少。我院醫共體單位間通過建立慢病患者藥物治療管理平臺，利用微信等互聯互通方式，已初步實現了體系內的信息共享。

2.2 一個切入點

全面一體化是一個長期的過程，本研究前期成果表明，把握以上四個關鍵點的同時，必須找到合適的角度，切入一體化藥學服務，讓一體化藥學服務落到實處，縱向延伸再橫向鋪開，逐步實現全面的一體化。

本研究所選取的切入點為“互聯網+醫聯體”慢病患者藥物治療全程管理。以醫聯體內藥師合作為基礎，借鑒美國藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）方法[19]，為院內、院外患者提供在線的、同質的藥學服務。本切入點的總體架構分為線下及線上藥學服務兩個部分。線下藥學服務主要依托藥物治療管理門診進行，線上藥學服務依托慢病患者藥物治療全程管理平臺、微信公眾號等實現?！盎ヂ摼W+醫聯體”慢病患者藥物治療全程管理總體架構見圖6。

2.2.1 架構 （1）線下藥學服務。在我院及醫共體單位，依托藥物治療管理門診對患者進行咨詢指導、用藥教育、專題宣教、藥物濃度監測及藥物基因檢測等個體化用藥指導。同時以調查問卷的形式對慢病患者進行用藥風險綜合評估，評估結果分為高風險患者和低風險患者，將高風險患者作為重點患者納入全程管理平臺進行藥物治療全程管理。重點患者一般為多重用藥的老年慢病患者，如高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、骨質疏松、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等。（2）線上藥學服務。線上藥物治療管理平臺分為客戶端、基礎應用層、核心服務層、數據層?；颊咄ㄟ^手機端，臨床藥師通過手機端或電腦端進入線上平臺?；A應用層可導入患者信息、進行自主用藥管理、記錄藥物不良反應、進行在線用藥咨詢、給患者發送用藥提醒、推送科普知識等。核心層借鑒美國藥物治療管理模式，為重點患者提供用藥記錄、用藥監測、用藥教育、預約復診等長期的藥物治療全程管理服務。數據層建立了患者信息庫、報表分析庫、藥品知識庫等，可以定期對患者治療情況進行分析和評估。

2.2.2 流程 （1）院內流程。醫師給患者開具處方后，患者來到藥物治療管理門診，臨床藥師在系統中詳細記錄患者病史、用藥史，對患者進行用藥評估、優化用藥計劃，并為患者設定用藥計劃、用藥提醒和復診時間?；颊唠x院前，掃碼關注微信公眾號，通過微信公眾號進入在線管理平臺。慢病患者藥物治療管理門診院內服務流程見圖7。（2）院外流程?；颊唠x院后，按設定的用藥計劃，系統會定時發送用藥提醒和復診提醒，通過患者點擊服藥確認的情況可查看用藥依從性。對用藥依從性差、使用特殊藥物的患者，藥師可發起在線隨訪，進行用藥教育，或由醫聯體藥師進行實地隨訪，確?；颊咚幬镏委煹挠行院桶踩?。還可按病種分組，對患有同種疾病的患者發送同樣的健康資訊，避免盲發導致患者接收信息過多，無法有效閱讀。慢病患者在線管理平臺服務流程見圖8。

2.2.3 平臺簡介 本研究建立的慢病患者藥物全程管理平臺基于云端服務，可無限量存儲數據，數據自動同步、多重備份、不易丟失。具有幾大特點：①軟硬件一體化，利用手機端，依托微信公眾號，讓患者沒有成本負擔;②依照美國HIPAA（Health insurance portability and accountability act）法案，保障患者信息合規依照ISO 27001信息安全管理體系標準，保障患者的信息安全;③通過權限設置，醫聯體藥師可共享患者信息、藥品信息，并利用平臺對患者進行在線的治療藥物管理。在下一步計劃中，本研究將進行慢病患者藥物治療全程管理平臺與我院醫院信息系統（HIS）對接，方便藥師查看患者的病歷資料和用藥史，更利于藥師指導患者用藥。