加強醫保管理工作促進醫療質量提升

王杏蘭

[摘要]加強醫院醫保管理工作不僅是時代的使命，更是永恒的主題。為此，醫院必須立足當前實際情況，加快對醫保體系的推進和完善，指導參保者合理就醫。醫保從業者要進行自我監督與管理、并不斷提高自身素質，妥善解決人民群眾“看病難、看病貴”問題。

[關鍵詞]醫保管理;醫療質量;提升策略

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0247-02

醫療保險制度是當前我國社會保障體系中極其重要的一個組成部分，隨著近年來我國經濟水平的不斷發展提高以及政府部門和相關研究領域對醫療保險制度重視程度的加強，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度已經得到了很大程度的完善。在當前醫療保險制度不斷改革深化的背景下，如何合理控制群眾醫療費用，并確保醫療質量水平，實現醫療服務和醫保服務質量的同步提升，已經成為了現階段定點醫療機構與我們全體醫保工作人員必須面對的一個新課題。我院根據國家醫改政策，不斷對醫保工作進行優化加強，采取以下策略方式有效的提高了醫療質量。

一、加強對醫保政策的認識

從實際情況上來看，我國醫保制度具有普及型高，涉及面廣的特點，與每一個參保人員的切身利益都有這密切的關系，因此準確貫徹實施醫保政策的前提就是要提高醫?；颊吆歪t務人員的對醫保政策的認知度。根據調查數據顯示，非常了解醫保政策的參保人員不足5%、稍有了解的人數約50%，還有約40%的參保人員不太了解醫保政策。而義務人員調查數據中顯示其認知率也僅有40%左右。由此可見，推廣與普及預報政策仍然是現階段醫保工作人員最主要的一項任務。

首先，醫保管理師培訓作為醫保工作者，首先要對醫保政策有全面系統的認識。為提高認識，加深理解，我院高度重視醫保專業人員的培養，先后分批次派遣醫保工作人員參加全國的醫保管理師培訓，并取得了國家頒發的醫保管理師合格證書，為建立一支高素質的醫保管理人才隊伍打下了堅實基礎，改變了醫院以往醫保崗位人員混雜，醫保人員專業知識欠缺的局面。

其次，住院醫師考核制度一個醫院醫保政策是否執行得好，離不開臨床醫生對醫保政策的認識與有效執行。我院為提高臨床一線醫生對醫保政策的認識，將醫保辦公室列入住院醫師輪轉科室，新人醫院或外單位調入的住院醫師都需按照輪轉計劃在醫保辦公室進行輪轉學習，出科前進行出科考核。考核不過者不允許進入下一個輪轉科室，直到考核達標為準。對已進入臨床一線的住院醫師實行季度培訓年度考核制度，每個季度組織醫保知識培訓，每年度進行一次考核，考核未通過者不予職稱評定資格。

最后加強對參保患者的宣教通過多種方式、多種渠道向來院就診的參保患者宣傳醫療保險政策。一是要為來院就診的患者提供及時準確的醫保咨詢服務，通過在門診設立了醫療保險咨詢窗口的方式為患者普及醫療保險政策。二是要通過醫院LED顯示屏，每天定時向全院住院患者介紹和宣傳醫療保險政策。三是專門制作了醫保知識宣傳手冊，對來院患者進行發放。

二、健全醫保組織管理

為保證醫保管理工作的規范、合理和完善，相關部門必須要進一步加強對醫保管理工作的重視，醫院負責醫保管理工作的人員必須在業務上較為精通，且在經濟管理方面較為擅長。同時，醫院還應專門設立獨立的醫保工作小組，切實響應國家的醫療保險政策，根據醫院的實際情況，建設一系列的醫保管理制度，從根本上減輕患者的醫療負擔。

三、完善醫保制度建設

作為落實醫療保險制度主體的醫院必須要建立并完善規范化、制度化、長效化的醫保管理體制，以便為患者提供更加優質的醫療五福。醫保管理制度的建設和完善，要將以下幾個方面作為人手點：一是每月進行一次例會。根據本月預報工作實際運作狀態，與醫院對參保評價考核指標進行對比，并根據考核情況分別對醫療數量、人均醫療消費、藥比等進行排名，同時向各個科室病房下發考核結果;二是建立定期分析制度。定期對醫保運作狀況進行合理分析，特別是對住院超過20天或者住院費四萬元以上的患者實施監控，對已經超日期、超費用的科室做出告示，組織專家進行會診，并落實醫治方案;三是完善基本審批制度。醫保審批工作包括許多內容，諸如院內轉科、轉院、外出檢查、使用植入性材料等，均需要進行審批，所以需要建立專項審批手續，以期確保社?；鹉軌虬踩?、科學、有效地運作;四是實施醫保查房制度。在醫保辦的領導下，由相關職能科室參與，有針對性地做好病房調研與督查工作，從而有效地提升相關人員的醫保管理執行能力和意識，有效地遏制不規范醫療行為的發生。

四、科學創新管理手段

隨著當前階段醫療保險要求的不斷提高以及醫改任務的不斷加重，加強醫保管理工作的重點就是要在便捷性、安全性以及療效方面不斷努力，積極對醫保管理進行科學創新還改進。首先是是要進行人性化管理，為參保者提供便捷、和諧、溫馨的就醫環境。醫院應該建立一站式的服務中心，設置分層掛號、同一窗口發藥，特設白天夜間專家問診，增加殘疾病人無障礙通道，落實價格公示制，將“以人為本”的服務理念落實到各個環節;其次是要加強患者安全管理。醫院應該增設醫療質量督查、醫患溝通與培訓小組，醫院應該建立完善的醫療安全網絡系統，實施干預管理、患者安全目標等管理制度，進而保障患者的醫療安全。

五、建立與臨床交流平臺

醫保政策的不斷調整、完善，要求一線醫護人員要在短時間內掌握政策調整的情況。所以需要建立健全醫保與臨床交流平臺，通過郵件、短信、咨詢電話等形式，確保醫保政策信息發布及時、準確傳遞給所有醫護人員，同時臨床的問題、需求也能及時反饋給醫保辦，可以問卷調查方式了解臨床存在的醫保問題，借交流平臺及時解決醫務人員對于理解醫保政策存在疑惑及不解。達到統一思想，形成共識，做到解釋政策一個聲音，開展工作步調一致。

六、建立考評及獎懲制度

醫務人員直接面對患者，是實施醫保服務的主要載體，把管好用好醫保基金的責任，直接落實到每個醫生身上。將基金風險前移，有效遏制醫療費用過快增長。建立考評及獎懲制度是首選路徑。醫?？己藝栏癜凑铡短旖蚴谢踞t療保險就醫診療監督管理辦法》中對于醫師要求進行考查。建立醫保誠信醫師的管理自查與監控制度、醫保指標量化考核獎懲制度、醫保日常工作考核獎懲制度?？己藘热莅男嗅t保誠信規定情況、參加培訓情況、醫保政策執行情況等?？己瞬扇€人和科室相結合、獎懲和醫師職稱考評相結合的方式，醫?？己思{入醫院總體考評體系。

七、及時發現問題并解決問題

醫院應加強與醫療保險機構的有效溝通，及時規范醫生的診療行為，醫保辦應采取有效的針對手段，使全院上下積極行動，努力做好醫保工作。此舉有利于醫療機構醫療保險的規范化管理、醫院的形象改善及信譽提高。通過加強與各醫療保險管理部門的溝通與協作，自覺接受上級管理部門的監督，對各社保局和商業保險機構檢查提出的問題進行梳理和匯總，不斷總結并及時改進，全面提升醫院的醫療保險管理水平。建立交流和對話平臺，使社保經辦機構與定點醫療機構雙方及時發現問題，并快速解決問題，通過持續改進，使醫院醫療保險管理邁向規范化和精細化。

結語：

總而言之，在醫療體制不斷改進和深化的背景下，要想更好保障人民群眾自身利益，提升群眾滿意度，就必須要不斷加強醫院醫保管理。只有從實際出發，結合醫院和地區實際情況，制定合理的醫保管理方案，才能有效推進醫保管理改革和創新，進而提升人民群眾滿意度，促進社會目標的實現。