基于SWOT模型對安徽省新農合綜合醫保政策可持續發展的研究

摘要：健康扶貧是精準扶貧的一項重要內容，因病致貧、返貧是扶貧攻堅戰的主攻方向。本文在以SWOT模型對當前安徽省的新農合綜合醫保政策的優劣勢，面臨的機遇和存在的挑戰進行系統剖析，并提出有助于政策可持續化發展的建議。

關鍵詞：安徽省：新農合：綜合醫保癥狀：SWOT分析

新型農村合作醫療制度（新農合）是基于大病統籌，由政府組織、引導以及支持的，實現政府、集體、個人共同籌資的醫療保障制度。新醫改以來，我國基層醫保覆蓋率大幅提升，已基本全覆蓋。據統計，截至2017年底我國因病致貧、返貧戶減少近一半，涉及減少851.6萬貧困人口，但從整體情況看醫療負擔仍占據很大比重。為確保農村貧困人口能夠得到基本醫療服務，自2016年起安徽省按照國家扶貧部署積極開展和推進健康扶貧，制定了基本醫保、大病保險、醫療救助以及兜底保障等相互銜接的綜合醫保政策。該政策實施以來，安徽省農村貧困人口醫療費用已大幅減少。本文應用SWOT分析法系統剖析新農合綜合醫療保障政策的優缺點、機遇及挑戰，并提出促進政策可持續發展的建議。

一、安徽省綜合醫保政策的概括

2016年安徽省制定的新農合綜合醫療保障政策是針對各級政府扶貧部門確認并建檔立卡的農村貧困人口，截至2017年參合人數達到4653.7萬人。保障對象享有的保障時效和基本醫保的保障年度一致。此項政策包括以下幾個方面：（1）貧困人口的基本醫保不需個人繳納，由政府財政代為繳納，同時縣級普通門診未設起付線;（2）大幅調低了貧困人口的住院補償、重大疾病保險的起付線;（3）提高縣級門診、常見病門診以及住院治療的補償比例;（4）按照年度醫院合規醫療費總額lO%補貼貧困人口;（5）根據基本醫保、大病保險及有關醫療救助有關規定、標準進行補償后，如貧困者當年支付合規醫療費總額超出自付最高限額，政府將承擔多余的部分;（6）為貧困人口提供慢性病門診補充性醫保。

二、安徽省綜合醫保政策可持續發展SWOT分析

（一）優勢（S）

一是就診結算流程簡化。基于新農合信息管理系統，構建先診療后付費、“一站式”結算等機制，農村貧困人口應用自身有效身份證件就可就醫，并對結算流程進行簡化。具體而言，在聯網指定醫療機構辦出院手續時，“一站式”結算系統只需繳納個人自付費款，其余由醫療機構先墊付;在非聯網指定醫療機構診療合規費用，則可到參保地醫保管理部門進行結算，個人承擔白付費用，其余費用則由醫保管理部門先行墊付。

二是醫保支付方式改革。為持續提升醫保基金經營和管理效率，從2017年開始安徽省全面實施按照病種付費為主的多元化支付方式。對住院診療的實施按病種、按診斷有關分組付費方式，對臨床路徑按病種付費進行重點改革：對基本醫療實施門診統籌按照人頭計算費用，同時明確范圍，以確保醫保內目錄藥品、基本醫療及一般診療的費用：對需長時間住院且日均醫療費用較穩定病癥，則按照床日付費。對指定醫療機構住院醫療的實施臨床路徑管理，按病種付費，從醫療衛生服務提供方減輕農村貧困人口的醫療負擔。

三是監管機制日益健全。為強化醫保對各種醫療行為監管，避免出現不合理的檢查、用藥等情況，安徽省加大對醫保指定醫療機構的監管力度，對臨床路徑進行規范化診療、合理用藥等進行重點監督和評價，按照一定比例抽查農村貧困人口的就診情況，并把評價結果和醫保基金支付關聯起來，將以往醫保費用部分審計轉變成全面審計，并把原先簡單管控轉變成涵蓋監管、考核、服務多維度機制，在對醫療費用監管基礎上，對貧困人口醫療費用及醫療服務質量進行全面管控。

（二）劣勢（W）

一方面，新農合醫療基金有較大壓力;安徽省綜合醫保政策基于新農合的，據統計安徽省新農合基金總額從2015年的3116916萬元增長到2017年的3924902萬元，當年籌資總額從2551820萬元增長到2907727萬元，基金支出總額從2232031萬元增長到2746777萬元，基金總額的增長相對平穩，但支出增長率（18.74%）整體高于籌資增長率（12.24%），顯示出醫保基金有著較大的運行壓力。

另一方面，醫療衛生資源配置需優化。醫療衛生資源是開展醫療服務的基礎保障。從安徽省醫療衛生資源配置看，2015～2017年醫院數量有所增加，但是鄉鎮衛生院、村衛生室的數量有所減少。在醫療設施配置上，農村貧困地區的診療衛生室較簡陋，診療儀器、器械相對短缺。另外，統計顯示安徽省2017年每萬人口的專業衛生技術人員為50.13人，顯著低于全國平均水平（62.8人）。這些都不能跟上農村基層醫療需求的提升步伐。

（三）機遇（O）

一方面，相關政策的引導。在2015年出臺的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》明確要求對因病致貧的貧困人口提供必要的醫療救助，并要落實好最低保障和扶貧兩項政策銜接，給貧困人口最大醫療保障，做到扶真貧、真扶貧。2016年多部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》明確指出健康扶貧的首要任務就是積極提升基層的醫療保障水平，切實減輕基層貧困人口醫療負擔。2016年出臺的《中國衛生2030計劃綱要》明確指出，有必要將基本醫療保險制度與城鄉居民的經營管理相結合，完善基本醫療保險穩定持續的籌資和待遇水平調整機制。完善重大疾病醫療保險機制，強化基本醫保、大病保險、商業健康險以及醫療救助等銜接。近年先后出臺的健康扶貧政策，為貧困人口綜合醫保政策的有序實施提供了堅實的、有力的政策依靠。

另一方面，政府大力支持。有序開展農村貧困人口綜合醫保離不開各級政府的支持。伴隨經濟水平的不斷提升，政府越發重視民生，社會和諧、穩定、健康發展已提上日程。而在此進程中，“三農”問題是當務之急。為此，安徽省開始開展新農合試點工作，制定并實施了一系列政策，有力支持新農合的建設和發展。十八大報告明確指出，維護與改善民生是推進和強化社會建設的基礎，為人民群眾謀取更多利益，解決他們最關心的利益，在就醫問題上要高度重視，不斷取得新進展，努力讓人民生活得更好。在新農合建設中，政府是制度制定和實施的主要參與者，尤其是在財政方面，財政補助承擔著關鍵責任。安徽省先后出臺多項支持新農合綜合醫保政策的規章制度，譬如《關于健康脫貧工程的實施意見》《農村貧困人口慢性病門診補充醫療保障實施方案》。新農合綜合醫保已列入安徽省政府民生建設項中，省、市、縣政府設立了健康扶貧專項醫療補助資金。

（四）威脅（T）

首先是社會發展使醫療服務需求增加。人口增長、老齡化加快、臨床疾病譜變化等促使臨床醫療服務需求發生很大改變。農村社會變遷表現出“農村勞動力轉移”的特征，大多數青年人外出務工，使得兒童、老人留守，這使了農村醫療衛生服務需求發生變化。調查數據顯示，安徽居民兩周患病率為22.8%，顯著高于全國平均患病率18.9%。隨著社會經濟的發展，居民生活方式和飲食結構發生很大變化，慢性非傳染性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等已成為主要疾病負擔。現階段，農村貧困地區的醫療衛生服務與醫療保障模式能否適應增長快、變化大的醫療衛生服務需求還需進一步研究。

其次是綜合醫保政策宣傳效果欠佳，農村群眾的健康意識不強。當前，農村居民主要是留守老人、兒童，文化水平整體不高，通過廣播電視，櫥窗報紙等方式進行的政策宣傳效果不佳。農村居民缺乏醫療費用報銷的經驗，就不會主動去了解新農合綜合醫保政策。此外，貧困農村地區“重治療，輕預防”問題嚴重。農村居民缺乏對常見慢性病的管理意識，例如不堅持長期用藥、無法改變高鹽飲食習慣高血壓患者，只能去鄉鎮醫院或鄉村診所進行診治，且大多是在出現癥狀后才肯就醫用藥，可以看出農村居民整體健康意識不強。

三、推進新農合綜合醫療保障政策可持續發展的對策

（一）依托政策，深入推進醫保結付方式改革

安徽省新農合綜合醫保政策的改革在補償的范圍、比例及費用結算方式等方面均有良好成效。在后續發展中，應充分利用好國家出臺的相關政策組織好對“健康扶貧”的支持，不斷完善農村貧困人口綜合醫保政策。第一，建議在全國范圍內建立統一的醫療保險信息平臺，促進跨地區醫療保險信息的交流和資源共享，實現安徽省外地人員醫療結算。第二，建議在合理化臨床途徑的前提下，繼續按病癥種類收費制度改革，增加臨床醫療途徑數量。第三，建議醫療機構重視病史和疾病信息收集及整理工作，逐步建立統一的、規范的醫療信息庫與診療標準，加快與疾病診斷有關的團體支付制度建設，促進醫療保險精細化管理。

（二）加大投入，提高基層衛生醫療服務水平

鄉鎮衛生院、村衛生室是基層主要醫療機構，主要為基層群眾提供基礎的公共醫療衛生服務，如疾病預防、保健、健康宣教、計生等公共衛生服務及常見病的診治、康復、干預等服務。目前，基層醫療機構的診療儀器、設備整體較落后，醫療衛生專業人才相對匱乏。因而，建議政府加大對基層醫療機構建設的扶持，建立規范、標準的鄉鎮衛生醫療機構，為每個村建立綜合管理村衛生所。此外，要提高基層醫療機構醫務人員的工資待遇，鼓勵縣級醫院醫生到鄉鎮醫院尋求技術指導和幫助，不斷提高農村基層醫療服務水平。

四、結語

針對安徽省新農合綜合醫療保障政策的實施進行SW0T分析，存在基金運行壓力大、醫療衛生資源配置不到位等問題，同時也面臨醫療衛生服務需求增加、政策宣傳效果欠佳的威脅，在后續工作中應繼續發揮政策優勢，對問題和威脅給予高度重視，各級政府要在國家統籌下，以精準扶貧為導向，積極研究出適合本地綜合醫保政策的發展戰略，以實現新農合綜合醫保政策的可持續發展。

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作者簡介：

王世清，皖南醫學院弋磯山醫院，安徽蕪湖。