DRGs在醫(yī)院績效管理與內(nèi)部控費的應(yīng)用研究

杜良莉

摘要：隨著當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院的經(jīng)營模式逐漸系統(tǒng)化，診斷相關(guān)分組（DRGs）在控制醫(yī)療費用過快增長方面發(fā)揮著越發(fā)重要的作用，DGRs同時也被廣泛運用于醫(yī)院績效管理和院內(nèi)控費。通過研究和調(diào)查，我們對DRGs在不同醫(yī)院的管理情況中的作用進(jìn)行了研究。在不同的環(huán)境中，它有著不同的運行特點和適應(yīng)性，因此有著更好的發(fā)展前景，值得我們深入探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;支付方式;醫(yī)院管理;績效評價;DRGs

一、引言

隨著“健康中國2030"規(guī)劃綱要的逐步落實，醫(yī)療保險的改革是當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域的工作重點之一。“按診斷相關(guān)分組預(yù)付費”是目前廣泛使用的醫(yī)療支付方式模式。這種方式起源于美國，在患者住院進(jìn)行治療時，便將它們分類管理，不同的患者支付的醫(yī)療費用不同，但患同一種病的患者在進(jìn)行治療時要支付相同標(biāo)準(zhǔn)的費用。這樣將相同患者聚集在一起的特性叫做聚類性特征，從而優(yōu)化了管理結(jié)構(gòu)，提高了醫(yī)院的運行效率。

診斷相關(guān)分組不僅在醫(yī)療方面的應(yīng)用廣泛，在醫(yī)院內(nèi)部的管理上也有重要的作用。醫(yī)院的人員管理、資金管理、工作分配和評估等級等方面都可以通過DRGs管理實現(xiàn)優(yōu)化。在醫(yī)院經(jīng)營的過程中，如果患者進(jìn)行治療時，醫(yī)院所支付的成本低于診斷相關(guān)分組的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，那么相差的金額就是醫(yī)院的獲利，高于診斷相關(guān)分組的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)時，出入部分則要有醫(yī)院自行承擔(dān)，DRGs能夠有效控制醫(yī)療費用的支出，同時對于醫(yī)院內(nèi)部控費的作用也較為顯著。這樣的契合，能夠使醫(yī)院管理更加精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

二、DRGs在醫(yī)院內(nèi)部績效管理中的影響

（一）醫(yī)院績效概念的外延

隨著醫(yī)院的發(fā)展，社會上約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)是由支付體系對醫(yī)院的各種工作效率進(jìn)行監(jiān)督。診斷相關(guān)分組結(jié)算方式不僅在醫(yī)生臨床管理方面有管理作用，在醫(yī)院、患者和保險三個對立層次的關(guān)系，管理中也有重要的作用。為了讓醫(yī)院發(fā)展越來越好，明確醫(yī)院的定位和醫(yī)院服務(wù)的層次，可以通過績效管理的方式對醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行管理。

（二）DRGs用于醫(yī)院內(nèi)部管理的目標(biāo)

診斷相關(guān)分組也可以對醫(yī)院的不同病例進(jìn)行分類管理，為相同的病患進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的定價，讓醫(yī)療收費更加公開合理，通過對不同類型的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)服務(wù)城市層次高的醫(yī)院，在醫(yī)院的盈利方面則處于競爭劣勢，服務(wù)質(zhì)量和收費標(biāo)準(zhǔn)成為重要的盈利手段。通過績效管理，我們可以對醫(yī)院的管理程度進(jìn)行評價，以診斷相關(guān)分組為手段在醫(yī)院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量和效率等方面進(jìn)行對比。

在診斷相關(guān)分組的不斷發(fā)展應(yīng)用中，醫(yī)院和保險公司的利益趨于實現(xiàn)用較低的成本，也就是用較少的人力資源及衛(wèi)生資源消耗達(dá)到最好的服務(wù)。

（三）DRGs衡量醫(yī)院績效管理的指標(biāo)

首先，診斷相關(guān)分組體系在對不同的病例進(jìn)行分類后，同一種病例中不同的患者患病相似程度以數(shù)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行區(qū)分，稱作病例組合指數(shù)（cas-mix index，CM1）。對某個醫(yī)院來說，病例組合指數(shù)值越高，這個醫(yī)院的患者治療疾病種類越多，醫(yī)療資源的支出也越大。因此，病例組合指數(shù)可以作為醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)，患者的治療程度越高，病例組合指數(shù)越高，則該種病例的治愈難度越大。

CMI可用于判斷不同科室間的醫(yī)療資源消耗水平，如設(shè)備的成本、材料的成本、人力資源的成本等因素，其計算方式如下：

CMI =本部門（或單位）出院患者DRGs總權(quán)重/采取DRGs的全部出院人次數(shù);

某項DRGs權(quán)重=某項DRGs的價格/所有DRGs的平均價格。

直接使用權(quán)重作為科室績效工資的計算方式如下：

科室的績效工資=出院人次每次績效單價x出院患者的DRGs組的權(quán)重

其次，診斷相關(guān)分組的過程決定病案信息質(zhì)量。病案首頁質(zhì)量管理中主要有臨床醫(yī)生、患者和管理人員三個部分組成，是分類的基礎(chǔ)。

最后，醫(yī)院的服務(wù)水平和效率及醫(yī)院的安全性是醫(yī)療服務(wù)績效的評判標(biāo)準(zhǔn)。

診斷相關(guān)分組在醫(yī)院的管理操作過程中實用性很強，它可以促使醫(yī)院和醫(yī)生成為一個整體，對患者進(jìn)行更好的服務(wù)，讓醫(yī)院的發(fā)展更加科學(xué)，提高了醫(yī)院作為管理組織的您凝聚力和工作效率。

張娟等人在對醫(yī)院的住院績效進(jìn)行分類研究時發(fā)現(xiàn)病例組合指數(shù)整體變化不高，也就是說醫(yī)院的病例種類逐漸增加，醫(yī)院的整體治療能力增加，但服務(wù)特點變化不大。醫(yī)院的成本逐漸降低，說明在治療效果也更好，服務(wù)上效率更高，

周瑞等人在對北京區(qū)域的醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示，醫(yī)院的工作量和病例組合指數(shù)是再診斷相關(guān)分組的研究中重要的研究指標(biāo)。醫(yī)院在進(jìn)行人員聘用時必須對這一指標(biāo)進(jìn)行考察，才能使醫(yī)院的技術(shù)水平不斷提高，讓醫(yī)療服務(wù)水平和社會效益更好。

總之，DRGs的采用使醫(yī)療成本的核算具有了一定可比性，一方面，在院外同行機構(gòu)中可橫向比較，另一方面，在院內(nèi)各病區(qū)、科室、主診組、醫(yī)生的診療情況縱向比較均可比。

三、DRGs對醫(yī)院內(nèi)部控費的貢獻(xiàn)

DRGs基于全病種、門急診病例，不同病例的復(fù)雜程度和醫(yī)院的工資水平和當(dāng)?shù)叵M標(biāo)準(zhǔn)等指數(shù)都有考慮。診斷相關(guān)分組在當(dāng)前社會中的應(yīng)用，對醫(yī)療保險的控制有很大的作用，在同一病種和成本控制的管理模式中，為了與外部環(huán)境變化相適應(yīng)，我國的醫(yī)療保險制度改革在縮短住院日期和降低住院費用等行為上做出了很大努力，主要是為了讓醫(yī)院的治療過程更加規(guī)范，費用管理更加合理，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

診斷相關(guān)分組的考察主要是對醫(yī)生的診療過程進(jìn)行考察，具體到不同病例的住院時間、治療費用和成本等都要進(jìn)行記錄。此外，診斷相關(guān)風(fēng)阻對醫(yī)生的考核是對患者入院以來的所有相關(guān)治療進(jìn)行調(diào)查，督促醫(yī)生在個人服務(wù)水平上更加提升。也方便醫(yī)院對不同醫(yī)生的工資進(jìn)行核對發(fā)放，提升醫(yī)生發(fā)展自我的積極性和不同醫(yī)生之間的技術(shù)競爭性，讓我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展逐漸前進(jìn)，也是為社會貢獻(xiàn)更多力量。

診斷相關(guān)分組管理對于醫(yī)院管理的關(guān)鍵主要是對醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行分類判斷。對醫(yī)院有監(jiān)督作用，細(xì)化了醫(yī)院的管理模式，減少了醫(yī)院在細(xì)節(jié)方面的成本消耗，減輕了醫(yī)院的運行負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院的管理更加科學(xué)合理。

診斷相關(guān)分組在醫(yī)院的考核和收費分配方面，不僅引導(dǎo)了醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的制定方向，也讓醫(yī)院的考核分配創(chuàng)立了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。在病例分類處理過程中，可以與醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行對比，從而更好的為患者進(jìn)行服務(wù)。

四、DRGs在醫(yī)院內(nèi)部管理中的局限性和面臨的挑戰(zhàn)

（一）局限性

首先，診斷相關(guān)分組在后期使用時，它的完整性和數(shù)據(jù)的安全性，對診斷相關(guān)分組的后續(xù)應(yīng)用都有很大的影響。

其次，對于不同病例的測評要充分發(fā)揮它的作用。在對醫(yī)生的績效考核中，需要對病種的難度進(jìn)行區(qū)分和分類考察。

此外，數(shù)據(jù)診斷相關(guān)分組的差距是在數(shù)據(jù)處理和分析過程中的差距，主要提供數(shù)據(jù)服務(wù)的平臺也不同。

最后，診斷相關(guān)分組用于績效評價也存在著很多問題。一是他只能在有床位的醫(yī)院中進(jìn)行評價，不能對一些診所和門診進(jìn)行評價。二是診斷相關(guān)分組需要使用數(shù)據(jù)技術(shù)支撐，對于數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的要求比較高。在編程過程中要對現(xiàn)有的系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，具體使用過程中，與醫(yī)生進(jìn)行配合。所以對于小醫(yī)院來說，它的管理成本較高。三是它大大增加了醫(yī)院的資金風(fēng)險，在不同的病例進(jìn)行診斷時，如果操作不當(dāng)，醫(yī)院將承擔(dān)很大的責(zé)任風(fēng)險。

（二）面臨的挑戰(zhàn)和前景

診斷相關(guān)分組在控制醫(yī)院的成本和提高醫(yī)院的服務(wù)水平方面都有顯著的影響。在醫(yī)療服務(wù)中引入診斷相關(guān)分組上醫(yī)院的評價體系更為科學(xué)。同時也方便了醫(yī)院的管理工作。通過不同病種的分類和核對，從而使得不同的疾病有統(tǒng)一合理的收費標(biāo)準(zhǔn)。

同時，強大的信息平臺支撐是DRGs能夠順利推行基礎(chǔ)條件。這需要醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)、信息、醫(yī)務(wù)、后勤等多部門的聯(lián)合辦公，以及外部的廠商配合，同時還需要衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計等專業(yè)學(xué)科的支撐，進(jìn)一步的，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)信息的標(biāo)準(zhǔn)、IT技術(shù)的綜合性團隊的支持對于DRGs的成效也起到一定作用。

診斷相關(guān)分組支付方式和病例組合指數(shù)等方法讓醫(yī)院在綜合服務(wù)水平的提升和內(nèi)部績效評價等方面更為合理。在具體的實踐操作過程中，不同地區(qū)的收費標(biāo)準(zhǔn)不同，診斷相關(guān)分組等技術(shù)的操作方式也不同。我們應(yīng)該通過對不同地域進(jìn)行考察，從而合理的完善醫(yī)院的管理模式，讓醫(yī)療方式和評價體系更加科學(xué)合理，讓患者的滿意程度和社會評價更高。

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