天津市某三甲醫院異地就醫患者情況調查分析

胡亞楠 王淑慧

[摘要] 該研究采用按比例分配分層抽樣的方法，利用自制調查問卷對2018年9月—2018年10月在天津市某三甲醫院住院治療異地就醫患者進行問卷調查，為了解目前中科院血液病醫院異地聯網直接結算工作的開展情況，分析目前工作中存在的問題，進一步提高對異地患者的服務質量和效率提供依據。

[關鍵詞] 分層抽樣;異地就醫;調查分析;三甲醫院;天津

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（c）-0186-03

異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區就醫的行為[1]。中共中央國務院在《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）（以下簡稱《規劃》）中要求，建立高效運行的全民醫療保障制度，加快建立異地就醫直接結算機制，推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，加強參保地與就醫地協作，方便群眾結算，減少群眾“跑腿”“墊資”，到2017年基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用的直接結算[2]。2016年底，全國22個省份申請了首批啟動全國聯網跨省異地就醫直接結算。截至2017年6月19日，30個省份和新疆兵團均整體或部分接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統[3]。目前天津市共有185家醫院簽約成為異地定點醫療機構。

作為全國唯一的血液病三級甲等專科醫院，中科院血液病醫院80%以上的患者為異地患者，基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算工作已然成為該院醫保管理工作的重中之重。在日常工作中發現目前在該院進行異地聯網直接結算的患者僅占異地患者的少數，為了解目前該院異地聯網直接結算工作的開展情況，分析目前工作中存在的問題，進一步提高對異地患者的服務質量和效率，該科室對2018年9月—2018年10月在該院住院治療的異地就醫患者進行問卷調查。

1? 對象與方法

采用按比例分配分層抽樣的方法，選取2018年9月—2018年10月在該院13個診療中心住院的異地患者為調查對象，采用隨機抽樣方法，抽樣比例為30%。采用自制調查問卷進行調查，調查內容包括調查對象的一般資料、對異地就醫直接結算政策的了解情況、異地聯網結算備案情況、未選擇直接聯網結算的原因、對目前報銷比例和就醫政策的滿意度以及建議等內容。共發放問卷563份，最終回收有效問卷553份，有效回收率為98.22%。

采用Epidata2.0進行數據錄入，應用SPSS 19.0統計學軟件對異地患者的地區分布、性別分布、年齡分布、對相關政策的了解情況和滿意程度等進行描述性分析。

2? 結果

2.1? 基本情況

553份有效問卷中，異地患者男性略多于女性，分別占比為57.32%和42.68%，年齡跨度為1～79歲，平均年齡為34.22歲。553名患者來自于全國27個省（市、自治區），其中山東省（23.69%）和河北省（21.70%）最多。被調查患者參保類型為新農合（農合本）的有223名（40.33%），參保類型為城鎮職工的有195名（35.26%），其余135名患者的參保類型為城鎮居民 （城鄉居民或者新農合有醫保卡）（24.48%）。

2.2? 直接聯網結算情況

2.2.1 異地聯網結算患者的情況? 553名被調查患者中有107名該次住院選擇在天津聯網直接結算，占比為19.35%。男性略多于女性，占比分別為59.81%和40.19%。

已聯網的患者中參保類型以城鎮職工居多，占比為48.60%。28.97%的患者曾在備案過程中遇到問題，46.73%的患者對報銷比例表示不滿意。見表1。

已聯網的患者中，新農合、城鎮居民和城鎮職工三種參保類型的患者備案過程中遇到問題的比例均在30%左右。三種參保類型的已聯網患者中，新農合患者對報銷比例的滿意度最高（60.87%），城鎮職工對報銷比例的滿意度最低（55.77%）。見表2。

2.2.2 異地未聯網結算患者的情況? 553名被調查患者中有446名該次住院選擇在天津聯網直接結算，占比為80.65%。男性略多于女性，占比分別為56.73%和43.27%。

未聯網的患者中參保類型以新農合居多，占比為45.07%。就醫地未與參保地聯網是未聯網直接結算的最主要的原因，占37.22%。見表3。

3? 討論

3.1? 目前異地聯網結算存在的問題

3.1.1 各地醫保政策不統一，患者自付比例過高? 目前跨省異地就醫報銷的起付線、報銷比例及最高支付限額仍以患者參保地政策標準為準，由于尚未建立全國統一的醫療保險政策，參保對象享受統籌利益并不平等。另外由于跨省異地就醫主要集中在一些重大疾病或者疑難疾病，這些疾病的診療費用往往較高，且乙類（增負）藥品和檢查項目較多，部分患者由于病情需要常使用目錄外診療項目，且住院費用超過年度封頂線后的所有醫療費用需由患者完全自付，種種原因造成目前跨省異地就醫住院患者的報銷比例較低[4]。

3.1.2 異地就醫結算適用人群受限，門診費用尚不能異地結算? 通過該次調查，發現目前來該院住院的異地患者主要為新農合患者。新農合目前與天津開展異地聯網直接結算的省市只有海南、吉林、遼寧、四川、貴州、甘肅和陜西等7個省市，導致了許多新農合異地就醫患者只能回參保地進行報銷。另外目前能夠直接進行結算只有住院醫療費用，門診醫療費用和門診特殊病診療費用尚未實現異地就醫直接結算，遠沒有人民群眾所期望的那么便捷[5]。

3.1.3異地就醫結算系統不完善，系統報錯時有發生? 目前就醫地定點醫療機構在為患者辦理入院手續時，存在參保地醫療保險經辦機構沒有及時將異地就醫人員信息錄入省異地就醫結算管理信息系統，入院處不能一次性登記成功的情況。由于目前異地就醫備案手續較為繁雜，備案過程中系統報錯的情況時有發生。且因異地網絡防火墻設置原因，費用上傳過程中會發生“數據傳輸錯誤”等錯誤提示。

3.2? 對策建議

3.2.1 統一醫保報銷政策，推進醫保支付方式改革? 從根本上解決異地就醫問題，首先要消除地域差異，建立全國統一的醫療保險政策，制定統一的藥品目錄、醫用材料目錄和診療服務設施目錄，統一異地就醫的費用支付標準和支付范圍[1]。另外在現有的醫保按項目付費的基礎上，積極推進醫保支付方式的改革，推行臨床路徑、病種、按人頭、按床日、總額預付等組合付費，控制醫療費用增長成為一項非常迫切的任務。

3.2.2 合理分配醫療衛生資源，推廣遠程會診和分級診療? 全國各地之間衛生資源的差距給異地就醫帶來了很大的挑戰。分級診療是我國當前醫療服務體系建設的關鍵之一，通過建立區域醫聯體等形式可以進一步優化醫療資源的分布，縮小地區之間的差距，使患者能夠在當地解決醫保問題，逐步減少異地就醫的需求量[6]。

在“互聯網+”背景下，醫院可以通過應用數字化技術，打破傳統醫療服務的時間和空間限制，使各種疑難疾病得到匯聚式診斷，使異地患者認識到可以通過遠程指導當地醫院進行治療，不再盲目追求到大城市知名醫院就醫確診，減少非合理需求的異地就醫患者因當地醫療條件有限而不能確診和治療的困擾[7]。

3.2.3 進一步完善異地聯網信息服務系統，廣泛宣傳醫保政策? 目前在異地患者聯網備案和結算過程中，系統報錯問題時有發生，降低了異地聯網結算工作的效率和質量，建議省級醫保異地結算平臺和國家平臺及時升級硬件服務器，優化后臺程序，減少系統問題。另外本次調查發現異地患者對相關政策的知曉率仍較低，有的患者異地就醫之前不知道需要先到參保地審批備案，導致在入院辦理過程等待時間過長，造成患者報銷出現問題。參保地和就醫地醫保部門應加大宣傳力度，利用多種媒介對當地參保人員進行廣泛的醫保政策宣傳，提高參保人員對政策法規的知曉率，及時辦理相關審批手續，避免不必要的奔波。

[參考文獻]

[1]? 韓娜，李丹丹，高飛，等.天津市異地就醫現狀分析及醫保對策研究[J].中華醫院管理雜志，2016，32（12）：906-910.

[2]? 中華人民共和國國務院.關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知（國發[2016]78號）[EB/OL].[2017-03-15].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]? 31個省份實現跨省異地就醫住院結算聯網[J].中國人力資源社會保障，2017（7）：7.

[4]? 文光慧.天津市醫院接收異地就醫患者現狀調查[J].中華醫院管理雜志，2017，33（9）：658-661.

[5]? 沈旭英.我國異地就醫直接結算難點的闡述與分析[J].管理觀察，2017（31）：179-180，182.

[6]? 陳婷，白雪，方鵬騫.基本醫療保險異地就醫政策設計探討：基于全國21省份政策的比較[J].中國衛生經濟，2017，36（12）：25-27.

[7]? 王延軍，李維開，刁天喜.研究型醫院在醫改大格局中的使命與任務[J].中華醫院管理雜志，2016，32（1）：12-15.

（收稿日期：2019-00-00）