城鎮職工基本醫療保險省外異地就醫問題研究

胡飛嚇 李菲 李建濤 李莉

[摘要] 目的 通過分析山西省太原市城鎮職工省外異地轉診的人次、病種、就醫流向及費用情況，從而了解當前太原市異地就醫的現狀和特點，為提升山西省區域范圍內醫療服務水平、居民異地就醫的便捷性和經濟性，提供政策依據。方法 對太原市城鎮職工省外異地轉診的人次、病種、就醫流向和費用等數據進行回顧性分析和描述性統計分析。結果 從職工省外就醫的類型、年齡、病種、流向來看，患者以在職職工為主，年齡多在41歲以上，以腫瘤疾病為主，流向主要集中在北京;從發生的費用來看，在職職工和退休職工的實際報銷比例均低于本地就醫人群。結論 區域醫療衛生水平提升需要一個過程，省外異地就醫現象將長期存在，可從提升區域醫療衛生水平、提高省外異地就醫管理服務兩方面入手緩解異地就醫難的問題。

[關鍵詞] 城鎮職工;省外異地就醫;現狀分析;對策研究

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0008-04

Study on the Medical Treatment of Urban Workers' Basic Medical Insurance in Different Places outside the Province—Taking Taiyuan City as an Example

HU Fei-xia， LI Fei， LI Jian-tao， LI Li

School of Management， Shanxi Medical University， Taiyuan， Shanxi Province， 030001 China

[Abstract] Objective To analyze the current situation and characteristics of current medical treatment in Taiyuan City by analyzing the number of people， diseases， medical treatments and expenses of urban workers in Taiyuan City， in order to improve the medical services in Shanxi Province. Provide a policy basis for the convenience and economy of the hospitals and residents in different places. Methods Retrospective analysis and descriptive statistical analysis were carried out on the data of the number of people， diseases， medical treatments and expenses of urban workers in Taiyuan. Results From the perspective of the type， age， disease type and flow of medical treatment outside the province， the patients were mainly active employees， and the age was over 41 years old. The main focus was on cancer diseases， and the flow was mainly concentrated in Beijing. The actual reimbursement ratio of active employees and retired employees is lower than that of local medical practitioners. Conclusion The improvement of regional medical and health level requires a process. The phenomenon of medical treatment outside the province will exist for a long time. It can raise the problem of medical treatment in different places from the aspects of improving regional medical and health level and improving medical management services outside the province.

[Key words] Urban workers; Medical treatment outside the province; Status analysis; Countermeasure research

近年來，隨著社會經濟的發展、居民對健康的重視及人口老齡化、城市化進程的加快，居民異地就醫需求也在不斷增加[1]。由于各地區間經濟發展水平及醫保政策的不同，許多患者會遇到異地就醫難的問題[2]。如何使人們更好地享有醫療衛生服務，緩解異地就醫難的問題，成為當前社會關注的熱點。為提升區域范圍內醫療服務水平，各省相繼啟動了提升醫療水平行動計劃，2018年4月，山西省政府啟動“136”興醫工程。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

資料來源于太原市的省級、市級三級綜合和?？漆t院（不包含中醫、婦幼、精神、結核和傳染病醫院）。

1.2? 研究方法

通過Excel軟件錄入數據，對太原市城鎮職工省外轉診的人次、病種、流向及費用等數據進行回顧性分析和描述性統計分析。

2? 結果

2.1? 職工基本情況

2.1.1 職工類型分布情況? 2015年1月—2018年6月太原市城鎮職工省外異地轉診總人次為3 959次，患者以在職職工為主，占比為57.36%;退休職工占比為42.64%。2015—2018年，在職職工和退休職工的省外轉診人次均有所增長，但在職職工的增長幅度大于退休職工，見圖1。

圖1? 2015年1月—2018年6月太原市城鎮職工轉診類型分布情況

2.1.2 職工性別、年齡分布情況? 轉診患者以男性為主，占比為54.79%;女性占比為45.21%。患者年齡集中在20～88歲，按年齡段分析可知：41～60歲患者最多，占比為54.20%，61～88歲患者居中，占比為28.75%，20～40歲患者最少，占比為17.05%。

2.2? 異地就醫主要病種

對患者出院診斷按ICD-10亞目進行歸類，可知省外轉診主要疾病為腫瘤，其中排在首位的是支氣管或肺惡性腫瘤，占所有異地就患者的7.50%;其次為乳房惡性腫瘤，占比為6.32%，見表1。

2.3? 異地就醫主要流向

患者轉診地區主要為北京、天津、陜西，流向這3個地區的患者占總人次89.24%，見表2。這些地區均為太原市鄰近地區，由此可見，患者選擇去往何地就醫，在很大程度上受地緣因素影響。

患者異地轉診醫院主要為中國人民解放軍總醫院等發達地區醫療機構，見表3。擁有優質醫療衛生資源，屬于復旦大學醫院管理研究所公布的中國百強醫院，由此可見，患者跨省使用醫療服務的關鍵因素在于對更好醫療質量的認知。

2.4? 異地就醫費用情況

目前，太原市城鎮職工報銷金額的計算方法為：報銷金額=（總額-丙類自費-乙類自付-起付線）×報銷比例。通過計算可知：退休職工的實際報銷比例高于在職職工，但兩者均低于本地就醫人群（退休職工在本地三甲醫院住院報銷比例為91%，在職職工為82%），患者省外異地就醫的經濟負擔較重。見表4。

3? 討論

患者選擇省外異地就醫關鍵因素在于醫療衛生服務水平，受經濟發展水平及衛生資源配置水平影響，區域醫療衛生水平的提升是一個緩慢過程，省外異地就醫現象將長期存在。因此，緩解異地就醫問題可從以下兩方面入手[3]。

3.1? 提升區域醫療衛生服務水平

患者異地就醫一方面會給轉入地醫療衛生資源帶來壓力;另一方面又會造成轉出地醫保資金的流失，長此不利于轉出地醫療機構的持續發展。因此，應提高區域醫療衛生服務水平，爭取把患者留在本地。

3.1.1 依托患者需求，加強?？平ㄔO? 太原市城鎮職工省外轉診的主要疾病為腫瘤，根據復旦大學發布的2017年度全國專科排名，腫瘤學科中并無山西省，說明山西省腫瘤學科還比較薄弱，需進一步提升。因此應根據患者實際需求，加強腫瘤學科建設，把專科建設作為提升區域醫療衛生服務能力的有效抓手[4-5]，提升重點?？平ㄔO水平，各學科間形成相互補充、共同發展的良好局面[6]。

3.1.2 依托地理優勢，構建“跨區域”醫聯體? 醫療聯合體簡稱“醫聯體”，是指通過縱向或橫向整合醫療資源，在不同級別、類別醫療機構之間形成的聯合組織，主要解決居民看病難的問題[7]。山西省2015年就實現了醫聯體建設的兩個全覆蓋，即三級醫院和縣級綜合醫院全覆蓋;但尚未構建“跨區域”醫聯體，可根據自身發展需要，與北京、天津等地區構建“跨區域”專科醫聯體聯盟，加強專科協作，重點解決特定學科重大疾病的診治能力，有效補齊薄弱學科短板。

3.1.3 依托信息技術，構建遠程醫療協作網? 遠程醫療服務通過改進醫療健康服務的獲得渠道，避免在患者所在地發生所需醫療健康專家的短缺[8]。目前，山西省已建設橫向鏈接省級醫院，縱向覆蓋市、縣兩級的省級遠程醫療中心;但還未與其他地區建立遠程醫療協作網。因此，省級平臺可與北京、天津等地區醫療機構建立遠程醫療協作網，通過遠程會診，讓患者在本地就可以解決問題。

3.2? 加強異地就醫管理工作

患者在異地就醫過程中會遇到手續繁瑣、等待時間長等問題[9]，因此應加強異地就醫管理工作，提升居民省外異地就醫的經濟性和便捷性。

3.2.1 完善信息系統建設? 異地就醫結算信息系統是實現異地就醫聯網直接結算的關鍵因素[10]。目前，山西省醫療保險屬于市級統籌，這將增加信息平臺建設的難度。由于各市級醫保中心所使用的軟件不同，導致各地信息系統不匹配，系統兼容性較差，使業務實現程度受限。

3.2.2 完善相關政策規定? 為控制患者異地就醫的數量，通常省外異地轉診報銷比例要低于本地。但異地就醫人群多為疑難重癥患者，受本地醫療衛生水平限制，不得不轉往醫療條件較好的大醫院，屬于剛性需求。且該種疾病的治療周期長、花費多，降低報銷比例反而增加了患者的經濟負擔。所以，應在落實推進分級診療制度的基礎上，完善大病保險相關政策，減輕患者經濟負擔[11]。

3.2.3 規范異地轉診管理工作? 根據出院診斷可知，患者省外轉診疾病除了惡性腫瘤等疑難重癥外，還有部分屬于常見病。疑難重癥患者因醫療技術水平限制而外轉屬于合理需求，而常見病的外轉則與轉診審批管理密切相關，因此可通過嚴格審批政策來保障異地就醫的規范性，確?；颊吆侠碛行蜣D診，如對轉出機構和轉入機構的醫院級別進行明確規定等。

[參考文獻]

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[10]? 劉瀚洋.重慶市省際間異地就醫管理問題的研究[D].重慶：重慶醫科大學，2015.

[11]? 梁紅，劉明，陳迪.來自醫保定點醫院的異地就醫調查報告[J].中國醫院，2010，14（11）：34-36.