微創髖關節置換術對膝骨性關節炎關節功能及關節炎癥的影響

陳志堅?周雪明?劉世幀?蔡立民?劉先銀?陳慶槐?謝荏棠?陳沛芬

【摘要】目的 探討微創髖關節置換術對膝骨性關節炎關節功能及關節炎癥的影響。方法 選取膝骨性關節炎患者90例，根據治療方式分為微創髖關節置換術組（觀察組）45例與傳統髖關節置換術組（對照組）45例。比較2組患者的圍手術期指標，包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間。分別在術前、術后3個月采用美國特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）評估2組患者的膝關節功能，并檢測滑膜液內CRP、ESR、降鈣素原水平，記錄并發癥發生率。結果 與對照組相比，觀察組患者的切口長度較短、術中出血量較少、住院時間較短（P均< 0.05）。手術后，2組HSS各項評分均高于手術前（P均< 0.05），滑膜液內CRP、ESR、降鈣素原水平均低于手術前（P均< 0.05），且觀察組的肌力、關節活動、關節穩定性、功能、屈曲畸形評分均高于對照組（P均< 0.05），滑膜液的CRP、降鈣素原水平均低于對照組（P均< 0.05）。2組患者的切口感染、深靜脈血栓、脫位、假體松動發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。結論 與傳統髖關節置換術相比，微創髖關節置換術能縮短切口長度及住院時間，減少術中出血量，促進術后關節功能恢復，減輕炎癥反應。

【關鍵詞】膝骨性關節炎;微創髖關節置換術;關節功能;關節滑液

膝骨性關節炎發病與髖關節病變密切相關，髖關節負荷異?？梢鹣リP節內部負荷紊亂，長期持續紊亂則會導致膝骨性關節炎，而髖關節置換術能將股骨頭中心改變，促使股骨偏心距重建[1-2]。既往大多為患者行傳統髖關節置換術治療，雖然能在一定程度上緩解病情，但該術式也存在缺陷，如可能導致正常關節面受損，關節生物力學受到不良影響[3-4]。隨著臨床技術的發展，微創髖關節置換術被應用于骨性關節炎治療中，并體現出較多優勢，該術式可僅對已受損關節面進行置換，避免正常關節面受損[5]。為了分析微創髖關節置換術對膝骨性關節炎關節功能及關節滑液內實驗室指標的影響，本研究納入90例膝骨性關節炎患者進行觀察，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年3月至2018年3月我院收治的90例膝骨性關節炎患者，根據治療方式分為微創髖關節置換術組（觀察組）45例與傳統髖關節置換術組（對照組）45例。觀察組男27例、女18例，年齡65（50，76）歲，病程17（3，36）個月，BMI（23.4±2.1） kg/m2，膝關節屈伸范圍（90.7±5.4）°。對照組男29例、女16例，年齡66（53，75）歲，病程15（2，34）個月，BMI（23.5±2.0） kg/m2，膝關節屈伸范圍（91.6 ±5.1）°。2組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。研究方案經本院倫理委員會批準，手術前患者均已簽署知情同意書。

二、納入與排除標準

納入標準：①符合中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診治指南（2007年版）》中的診斷標準，經X線、CT等結合臨床表現證實;②入院前6個月內無膝關節手術、穿刺史;③符合髖關節置換術的手術指征，如內、外翻畸形以及屈曲攣縮畸形不超過15°，脛骨平臺后關節面無損害等[6]。排除標準：①有髖關節置換術禁忌，如滑膜軟骨瘤、重度骨質疏松、類風濕關節炎等;②有麻醉禁忌;③有凝血功能障礙;④有肝、腎、心、腦、肺等重要臟器損害，對生命構成威脅;⑤既往有精神病史、語言障礙，無法配合研究。

三、手術方法

2組患者在術前均常規進行X線片檢查，完善血常規、ESR、RF，以及心、肺、肝、腎等臟器功能指標檢測，并進行腸道準備、備皮等工作。

對照組予傳統髖關節置換術，實施全身麻醉，選取側臥位，術前通過X線片進行初步測量，明確假體尺寸。常規行后外側切口，將髖臼顯露，切除周圍殘留的盂唇、圓韌帶、骨贅組織，并對髖臼進行銼磨，直至與假體匹配，前傾15 ～ 20°，并外展45°后固定，對髖臼杯進行安裝，確定滿意后安裝假體柄、假體頭，對人工關節給予復位，通過后伸、屈曲、內旋手法觀察髖關節活動度，確保局部穩定性良好，術畢將切口縫合，常規置引流管。

觀察組予微創髖關節置換術，術前準備、麻醉方式、體位選擇與對照組相同，以大轉子嵴后方約1 cm處行切口，較對照組后外側切口稍微靠后。標記大轉子定點，將該處作為基點，行10 ～ 15 cm切口，其中切口1/3靠近大轉子頂點。分離臀大肌筋膜，為了提高術野清晰度，可潛行分離該處兩端皮膚切口。將臀大肌拉開，顯露外旋肌群以及梨狀肌窩，保留結扎動脈分支以及股方肌，顯露后側關節囊。在關節脫位后測定股骨距，取出股骨頭。拉開外旋肌群，切除周圍殘留的盂唇、圓韌帶、骨贅組織，銼磨處理、前傾、外展角度、髖臼杯安裝與對照組相同。選取屈髖屈膝位，抬高股骨近端，擴髓，安裝假體柄、假體頭，后續處理與對照組相同。

2組術后均利用外置固定支架對患處進行中立位固定，預防脫位。常規抗生素預防感染24 h（必要時延長至48 h），術后24 ～ 48 h內拔除引流管，術后次日開始進行關節被動訓練，術后3 d嘗試助行器輔助部分負重下床行走，并接受為期3個月的康復鍛煉。

四、觀察指標

觀察2組患者的圍手術期指標，包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、下床活動時間、住院時間。分別在術前、術后3個月采用美國特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）評估2組患者的膝關節功能，HSS評分包括肌力（0 ～ 10分）、關節活動（0 ～ 18分）、關節穩定性（0 ～ 10分）、功能（0 ～ 22分）、屈曲畸形（0 ～ 10分）、疼痛（0 ～ 30分）6項內容，共計100分，分值越高表明關節功能越好[7]。分別在術前、術后3個月抽取患者關節滑膜液2 ml，免疫熒光法測定滑膜液內CRP、ESR、降鈣素原水平，試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司及美國貝克曼庫爾特有限公司，并記錄患者并發癥的發生率。

五、統計學處理

使用SPSS 20.0分析數據。非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、觀察組與對照組患者的圍手術期指標比較

與對照組相比，觀察組患者的切口長度較短、術中出血量較少、住院時間較短（P均 < 0.05），見表1。

二、手術前后觀察組與對照組患者的HSS評分比較

手術前，2組患者的HSS各項評分比較差異均無統計學意義（P均 > 0.05）。手術后，2組HSS各項評分均高于手術前，且觀察組的肌力、關節活動、關節穩定性、功能、屈曲畸形評分均高于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、手術前后觀察組與對照組患者的滑膜液內CRP、ESR、降鈣素原水平比較

手術前，2組患者的滑膜液內CRP、ESR、降鈣素原水平比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。手術后，2組患者的各指標水平均低于治療前，且觀察組患者滑膜液的CRP、降鈣素原水平均低于對照組（P均< 0.05），見表3。

四、觀察組與對照組患者的并發癥發生情況比較

2組患者的切口感染、深靜脈血栓、脫位、假體松動發生率比較差異均無統計學意義（P均> 0.05），見表4。

討論

中老年人的膝骨性關節炎患病率較高，其臨床癥狀包括膝部酸痛、行走時疼痛、膝蓋紅腫等，部分患者伴有積液、彈響等表現[8]。若未能及時治療，極易導致關節畸形，影響關節功能。膝關節炎的發病機制非常復雜，誘因較多，如外傷、膝關節退行性變、勞累過度、膝關節受寒、體質量過高等[9-10]。膝骨性關節炎在早期無明顯癥狀，隨著病情進展，疼痛、彈響、腫脹等癥狀加重，導致患者活動受限。目前，臨床主張在患者耐受的情況下采用手術治療。人工髖關節置換術的應用現已非常普及，成功率高，不過傳統髖關節置換術切口較大，老年患者耐受性欠佳[11-12]。

近年來，微創理念被貫穿于各類手術中，微創手術可降低手術風險。微創髖關節置換術與傳統手術的區別在于切口位置不同，與傳統手術相比，微創手術后外側切口稍微靠后，且切口長度一般在10 ～ 15 cm間，而傳統手術切口長度通常在15 cm以上。切口長度增加表明手術切口對患者機體造成的損傷加大，容易導致術中出血量增加，而受損組織需要一定時間才能恢復，導致住院時間延長。本研究將90例膝骨性關節炎患者分成2組，分別予傳統髖關節置換術或微創髖關節置換術，結果提示采用微創髖關節置換術能縮短切口長度，并降低術中出血量，患者更快康復。

研究表明，傳統髖關節置換術因切口大，術中操作時容易破壞周圍組織，增加神經、血管誤傷風險，且可能導致術后關節穩定性被破壞[13]。本研究采用的微創手術切口小，降低了周圍組織誤傷風險，且不會破壞髖關節解剖位置，有利于促進膝關節功能恢復。與傳統手術相比，微創髖關節置換術的應用能進一步促進患者術后膝關節功能的恢復，它在改善患者術后肌力、關節活動、關節穩定性、功能、屈曲畸形中更具優勢。這可能是2組患者術后膝關節功能恢復效果差異的重要原因。

CRP是典型的炎癥標志物，當機體受到損傷或感染時，CRP急劇增高[14]。降鈣素原在正常人中含量極低，現已有研究證實其對化膿性關節炎的診斷價值較高，能判斷機體有無感染[15]。本研究還顯示，觀察組在手術后滑膜液內CRP、降鈣素原水平低于對照組，提示微創髖關節置換術能進一步下調滑膜液內CRP、降鈣素原水平，表明其能有效減輕炎癥，究其原因可能在于微創髖關節置換術的手術切口較小，縮小了組織損傷范圍，因此對減輕炎癥效果更好。本研究中，2組患者的并發癥發生率相近，提示2種術式安全性相近，這可能因為術后2組均有予抗感染、康復訓練等治療，有利于減少并發癥發生。

綜上所述，與傳統髖關節置換術相比，膝骨性關節炎患者采用微創髖關節置換術治療，能縮短切口長度與住院時間，降低術中出血量，進一步改善關節功能，減輕炎癥。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，且術后僅觀察3個月，觀察時間較短，未來將擴大樣本量、延長觀察時間進一步完善結論。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-03-28）

（本文編輯：林燕薇）