CT引導下經皮肺穿刺活檢術診斷肺占位病變的研究

張蕊 任徽

摘要：目的? 探討CT引導下經皮肺穿在診斷肺部占位性病變中的價值及安全性。方法? 選擇2008年1月1日～2018年1月1日于西安交通大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，住院行CT引導下經皮肺部穿刺活檢的肺占位性病變患者的臨床和病理資料，分析其病理類型及診斷準確率、穿刺并發癥發生情況及可能的影響因素。結果? 本研究共收集患者946例，活檢次數968次，其中18例進行了二次活檢，4例進行了三次活檢，術后確診897例，確診率94.82%，其中惡性腫瘤526例（包括鱗癌154例，腺癌313例，小細胞癌49例，腺鱗癌10例）。術后主要并發癥為氣胸、咯血、肺內出血，總發生率為9.83%（93/946），上述并發癥均自行好轉，未出現嚴重并發癥。高齡（≥70歲）、伴有COPD、病灶大小<3 cm的肺占位病變，行CT引導下經皮肺穿氣胸發生率較高（P<0.05）;發生氣胸和未發生氣胸患者在性別、病灶部位方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺部占位性病變的診斷有重要臨床價值，其活檢成功率和確診率高，并發癥發生率低，但對于高齡、病灶小、伴有COPD的需注意氣胸的發生。

關鍵詞：經皮肺穿刺;CT引導;活檢;肺結節;并發癥

Abstract：Objective? To investigate the value and safety of CT-guided percutaneous lung puncture in the diagnosis of pulmonary space-occupying lesions.Methods? From January 1， 2008 to January 1， 2018， in the Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， the clinical practice of CT-guided percutaneous lung biopsy for patients with lung occupying lesions And pathological data， analysis of pathological types and diagnostic accuracy， puncture complications and possible influencing factors.Results? A total of 946 patients were collected in this study. The number of biopsies was 968. Among them， 18 underwent secondary biopsy， 4 underwent three biopsy， and 897 were diagnosed. The diagnosis rate was 94.82%， including 526 malignant tumors （including squamous cell carcinoma 154， there were 313 cases of adenocarcinoma， 49 cases of small cell carcinoma， and 10 cases of adenosquamous carcinoma.The main postoperative complications were pneumothorax， hemoptysis， and intrapulmonary hemorrhage. The total incidence was 9.83% （93/946）. The above complications were all improved and no serious complications occurred. Elderly patients （≥70 years old）， with COPD and lesion size <3 cm， had a higher incidence of percutaneous lung pneumothorax under CT guidance （P<0.05）. Patients with pneumothorax and non-pneumothorax were in gender. There was no significant difference in the lesions （P>0.05）.Conclusion? CT-guided percutaneous lung biopsy has important clinical value in the diagnosis of pulmonary space-occupying lesions. The biopsy success rate and diagnosis rate are high， and the incidence of complications is low. However， attention should be paid to the elderly， small lesions， and COPD. The occurrence of pneumothorax.

Key words：Percutaneous lung puncture;CT guidance;Biopsy;Pulmonary nodules;Complications

肺癌（lung cancer）是最常見的肺部惡性占位，是發病率最高、病死率最高，且呈逐年上升趨勢的一種惡性腫瘤[1]。多數肺癌患者早期癥狀不明顯，約75%就診時已是晚期，錯過最佳治療時期，嚴重影響預后，有數據表明晚期患者5年生存率低于20%。要提高患者的生存率，早期發現病變、明確病變性質顯得尤為重要[2]。隨著影像技術的飛速發展，肺部占位性病變的早期診斷率呈明顯上升趨勢[3]，其中經皮肺穿刺活檢是目前發展相對成熟的肺部病變診斷方法，氣胸、肺內出血是其最常見的并發癥，但大多無需特殊處理，可自行好轉。腫瘤播散、空氣栓塞極為罕見，可見其具有高的準確性及安全性。但仍有不少臨床醫生認為CT引導下經皮肺穿活檢會出現嚴重并發癥，在選擇上有一定顧慮。本研究回顧性分析了946例CT引導下經皮肺穿活檢對于肺內占位性病變的診斷價值及常見并發癥的發生率，并著重分析了出現最常見并發癥氣胸的高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2008年1月1日～2018年1月1日于西安交通大學第一附屬醫院呼吸科住院的肺部占位性病變患者作為研究對象。排除不適合、拒絕行支氣管鏡檢查或支氣管鏡檢測結果陰性;心肺嚴重疾病不能耐受手術者;凝血功能明顯異常，或有出血傾向者;嚴重咳嗽或有精神疾病無法配合手術者，具體基本特征見表1。

1.2方法

1.2.1術前準備? 完善術前常規檢查（血常規，凝血系列、肝腎功能以及心電圖）所有患者均行胸部增強CT檢查，了解病灶大小、形態、位置，及與周圍血管、神經及支氣管關系，選取適合的穿刺體位（仰臥位、側臥位或俯臥位等），設計合理的穿刺路線，確定穿刺點、穿刺層面、穿刺深度及角度。

1.2.2手術方法? CT定位下選擇體表合適穿刺點，碘伏消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因延標記穿刺點逐層麻醉。沿預定穿刺點及穿刺路徑，利用同軸針穿刺至病灶內，CT確認穿刺針路線角度無誤后，用活檢槍以不同角度共穿刺出軟組織條1～4條，穿刺活檢結束后復查胸部平掃CT，明確是否出現并發癥，如有氣胸，需觀察5 min后再次復查胸部CT了解氣胸有無增加，并判斷是否需要處理，少量者無需處理，量多者需穿刺引流。

1.2.3術后處理? 活檢獲得組織經10%福爾馬林固定后送病檢。穿刺術后4 h內，密切監測患者呼吸、血壓等生命體征，有異常者及時處理。

1.3觀察指標? 分析患者病理類型及診斷準確率、穿刺并發癥發生情況及可能的影響因素。

1.4統計學方法? 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料以（n，%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者病理結果? 肺部病變診斷率為94.82%（897/946），病理檢查明確惡性腫瘤55.60%（526/946），良性病變39.22%（371/946），未能明確診斷例5.18%（49/946）;其中惡性腫瘤中腺癌313例，鱗狀細胞癌154例，小細胞癌49例，腺鱗癌10例;良性病變中肺部炎癥220例，結核151例。

2.2患者并發癥發生情況? 946例中有93例（9.83%）出現并發癥，包括氣胸76例（8.03%）、病灶周圍滲血或延穿刺針道滲血8例（0.85%）、咯血9例（0.95%）。所有出現并發癥患者經吸氧、臥床休息后癥狀基本消失。未出現感染、嚴重血氣胸、種植轉移、空氣栓塞等嚴重并發癥。

2.3氣胸與肺部占位患者臨床特征的關系 高齡（≥70歲）、伴有COPD、病灶大小<3 cm的肺占位病變，行CT引導下經皮肺穿氣胸發生率較高（P<0.05）;發生氣胸和未發生氣胸患者在性別、病灶部位方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

肺部占位性病變的定性一直以來都是臨床工作中的重大挑戰，起初X線片作為發現肺癌最常用方法，但其分辨率低，對肺部微小結節和隱蔽部位病灶的檢出有局限性;隨著科技發展，CT及MRI應運而生，其具有更高的分辨率，可發現微小病變及X線難以顯示部位，能檢出肺門及縱膈腫大淋巴結，有助于肺癌臨床分期，已成為目前肺結節較敏感的評估工具，但在病變性質及病理分型方面無指導意義，不能指導臨床治療。因此，病理學診斷仍是肺癌診斷的金標準。目前常用的病理學診斷的檢查方法包括痰脫落細胞學檢查、胸腔積液細胞學檢查及呼吸內鏡檢查。痰脫落細胞學檢查因取材要求嚴格致陽性率低;胸腔積液細胞學檢查檢出率及陽性率亦低，且對于無胸腔積液患者不適用;呼吸內鏡檢查中支氣管鏡對于肺部周圍性病變或支氣管鏡不易到達者，支氣管鏡檢查敏感性明顯下降;胸腔鏡、縱膈鏡技術要求高、操作損傷大、風險高;開胸活檢對患者一般條件要求高，必須根據患者的年齡、肺功能等權衡利弊后決定。CT引導下經皮肺穿刺活檢對位于外周、支氣管鏡不容易到達、病灶較小、影像學表現不典型的病變，具有操作簡便、創傷小、定位準確、安全性高的優勢，為肺部占位性疾病的早期病理診斷提供了有力的依據，是目前廣泛應用的重要組織學診斷技術，是診斷肺部腫瘤、特殊感染等疾病的重要方法[4，5]。

在本研究中，CT引導下經皮肺部病灶穿刺活檢總體診斷率達94.82%，這與Hiraki T [6]等報道的診斷率95.2%（952/1000）基本相符，可見該活檢方式有較高的診斷率。本研究中有93例患者出現穿刺后并發癥，其中氣胸是最常見的并發癥。近幾年國內外文獻報道稱CT引導下的肺活檢氣胸發生率約為24%～40.18%[7，8]，本研究中氣胸發生率為8.03%，均為少量，無需胸腔置管自行好轉。此外，本研究中年齡、病灶大小、是否合并COPD均為影響氣胸發生的因素。目前認為在操作過程中穿刺針對肺及胸膜（主要是臟層胸膜）的損傷是導致氣胸的主要原因，損傷程度與氣胸程度成正比。分析導致穿刺損傷的原因可能為：①病灶越小，氣胸的發生率越高。有研究表明直徑<2.5 cm 的病灶更容易發生氣胸[9]。當病灶較小時，一次性穿刺命中率低，需反復調整角度進行穿刺，增加了胸膜的損傷及氣胸的發生率。有研究顯示[10]反復穿過胸膜的次數達到3次時，出現氣胸的比例顯著增加;②高齡者穿刺后出現氣胸的機會增加。高齡者多伴有肺部慢性疾病，肺部的纖維增生會導致部分肺功能喪失，殘余肺組織則出現代償，使肺泡擴張，肺泡彈性差，穿刺時易致肺泡破裂，從而增加了氣胸的發生率。2016年Nour-Eldin NE等[11]的報道認為氣胸結果與年齡無明顯相關性，與本研究結果不完全一致，可能是由于納入人群及使用的統計學方法不同所致;③與肺氣腫的程度有關。Mills M等[12]將患者分為COPD組和非COPD組，發現二者間氣胸發生率無明顯差異，認為COPD并非肺穿刺活檢的絕對禁忌證，而對于中重度肺氣腫患者，肺穿刺活檢應當謹慎。Ohno Y等[13]分析了肺活檢后氣胸與第1秒用力呼氣量占預計值的百分比（FEV1%pre）之間的相關性，發現FEV1%pre>70%的患者氣胸發生率高于FEV1%pre<70%的。Chami HA等[14]測量了肺氣腫容積百分比，發現氣胸的發生風險與肺氣腫的程度有關。推測氣胸的發生風險與肺氣腫患者呼吸儲備的下降及擴大的肺組織的破壞相關。本研究中可見伴有COPD者肺穿刺活檢時發生氣胸的概率明顯高于無COPD者，提示對于伴有COPD的患者行肺穿刺活檢需持謹慎態度。但本研究中沒有對COPD患者氣流受限嚴重程度進行分級，沒有對肺功能情況進行評估，后期可針對不同程度COPD患者，在行CT引導下肺穿刺活檢后氣胸的發生率進行更深程度研究。④穿刺肺葉部位。張建偉等[15]認為相同情況下穿刺下葉病灶氣胸發生率較上葉多，主要是因為呼吸時下葉移動幅度較上葉大，而在本研究中病灶位置與氣胸的發未見明顯關聯，故該方面影響因素仍有待進一步探討。