淺議醫保基金監管的現狀及完善對策

劉海燕

摘要：醫療保險基金是我國經濟社會發展不可缺少的組成，更是整個醫療保險制度財力支撐和基礎物質組成，為推動我國醫療衛生事業發展提供不可小覷的支持。每一位參保人員切身利益是否能得到保障與醫療保險基金是否得到合理運營和監管有著緊密聯系，甚至關系到社會穩定。和經濟發達國家相比，我國醫療保險起步較晚，相關部門并沒有充分重視其安全問題，再加上監管組織機構缺失和監管形式單一落后以及公眾沒有參與其中等問題，無疑影響醫保基金監管質量。對此，本文則針對監管現狀提出相應的完善對策，望給予相關工作人員提供參考。

關鍵詞：醫?；?監管;現狀;完善對策

近年來，隨著我國經濟水平大幅度提升，醫療保障事業也在此背景下實現蓬勃發展，保障水平持續增高，覆蓋范圍越來越廣，成為整個醫療保障體系不可缺少的存在。然而醫?；鹪诎l展過程中也逐漸出現問題，例如頻繁出現的騙取、挪用、貪污醫療保險基金現象，無疑損害大眾對醫療保險體系信任，甚至造成不良社會影響。因而需要醫療保險基金工作人員結合實際情況分析基金監管現狀，積極采取完善醫療保險基金措施，進一步保證醫療保險基金能更好地服務于廣大群眾，推動醫療保險基金事業快速穩定發展。

1醫?；鸨O管現狀

1.1監管組織機構缺失

我國醫?；鸨O管組織機構缺少主要體現在兩個方面：其一針對醫?；鸸芾斫Y構缺乏法律性規定;我國醫療保險出現于1998年，正因起步較晚而導致相應的組織機構缺乏健全。其二我國醫療保險基金未獨立于社會保險體系，相關管理機構性質級別偏低。當前我國很多地區都建立了醫保局且屬于政府直管，但其醫保經辦機構依然隸屬于社會保險大框架，其中醫?；鹨埠w在社會保險基金整體中。上述組織層次不利于國家和社會監督醫?；饘嶋H運營。從各個地區情況得知，當前很少有地區詳細對外披露醫?；疬\營情況，基本上都歸于社會保險基金大項目中對外發布，由此一來公眾就無法清晰直觀了解醫?；疬\營情況，降低醫保基金透明度，更無法保障公眾知情權。

1.2監管形式單一落后

當前大部分地區在醫?；鸨O管方面定期線下審查和運用相關軟件在網上監控相結合模式。雖然這種監管形式在一定程度上有利于節約成本，但過于單一，尤其定期審查模式較易被各大醫療機構鉆法律空子后趁機騙取醫?；?。再加上工作人員在管理醫保基金方面松懈管理，頻繁出現參保對象騙保和醫?；鹗绽U不力等情況，影響醫療基金正常運營。

1.3監管缺乏公眾參與

毫無疑問，每一位參保人員都是醫?；鸬睦U納者和最終受益者，更是社會保險重要組成。正因醫保關系到參保人員切身利益，因而大家都十分關心醫?；饎酉?。但大部分城市參保人員對醫療保險基金監管缺乏相應的監督權和知情權。相關研究指出，很多地區醫保基金都處于封閉運行模式當中，公眾不了解基金的支付和管理等信息，甚至部分省市人社部官方網站長期無人維護，網頁頻繁出現卡頓或無法查看現象，無疑堵塞公眾了解醫?；疬\行情況。

2完善醫?；鸨O管對策

2.1設立獨立基金管理機構適當提高基金統籌層次

目前我國醫保基金采取的管理方式為縣級統籌，各個地區積累的醫?；鸱稚⒃诟鱾€縣區當中，但這種統籌層次不利于醫?；鸢踩O管，也不利于充分發揮醫療保險風險共擔本質。對此，相關部門可以結合《社會保險法》提出的“逐步提高省級統籌”規劃建議，實行省市級統籌并在此基礎上消除基金分割和缺乏調劑等情況。各個縣市征繳的醫療保險費用在順利支付完當期醫療保險后，剩余基金則按照規定留存一部分外，剩余基金則需要上繳到省級醫療保險經辦機構財政專戶當中，便于省級醫療保險經辦機構統一組織和管理各地、市和縣的醫?；稹Ｊ聦嵣?，醫保基金監管機構是否能充分發揮監管能力，在一定程度和醫?；鸨O管機構定位有著緊密聯系。毫無疑問，規范化和專業化的監管機構是健全完善醫保制度的基礎。由于我國醫療保險制度起步較晚，相關機構也缺乏健全，再加上各省市的醫保經辦機構為各個地區社會保障和人力資源部門下屬單位，但大多數地區醫保經辦機構和醫?；鸲荚谏鐣ｋU當中。對此需要相關部門提升醫保基金在社會保險總體中的地位和行政級別，通過成立醫保局獲取更多政治和經濟資源，最重要可以促進醫保管理機構專業化發展。

2.2全面豐富基金監管形式提高監管機構人員水平

當前很多醫保中心應采取定期審查醫?；鸨O控軟件方式，但這種方式不利于醫保資金安全，因而需要創新醫?；鸨O管方式。醫保中心在審查定點醫療機構基金時可對外聘請第三方機構，一方面可以緩解醫保中心工作人員工作壓力，更能保證基金審核的公平性。與此同時通過聘請臨時社會監督員可以突擊檢查醫保定點醫療機構，將定期和非定期檢查相結合，可以大幅度提高定點醫療機構在運用醫保基金的自覺性，最重要可以維護醫?；鸢踩４送鈱彶閰⒈Ｈ藛T時需建立完善違規人員黑名單機制，目的在于更好地保護醫療基金。目前大部分醫保中心沒有監督參保人員措施，正因如此較易導致部分參保人員存有僥幸心理并借助多種手段套取醫保基金。如果經查實參保人員存在騙保行為，那么醫保中心有權利追回騙取的醫保資金并將參保人員列入黑名單。雖然上述懲罰較為嚴厲，但在一定程度上可以有效維護醫保基金長期安全。同時還要開展打擊欺詐騙保工作措施，在實際工作做到標本兼具;其中治標，即嚴格依法行政，強化打擊力度，依法查處各種違法騙保行為。治本，即做到追根溯源，找準欺詐騙保行為背后政策、體制、制度、管理等不同方面問題，健全完善法律法規和各項管理制度，還要積極創新管理方式，在大環境中營造人人積極且自覺維護基金安全的社會環境，由此達到標本兼具目的。此外還有不斷提高監管機構人員工作水平，首先在招聘方面嚴格遵循“因崗擇人”原則，聘請的員工需要符合崗位職責，由此一來才能發揮自身專業能力。其次在培訓方面需要遵循“重點輔導”原則，根據社會發展趨勢、業務特色和流程制定培訓內容。監管人員在實際工作過程中需要充分了解法律、審計、醫學等方面知識。然而縱觀各個地區醫保中心人才結構，很少有中心具備綜合性知識和能力較強的工作人員。所以醫保中心在未來選聘工作人員時需重點傾向于跨學科人才并結合日后工作需求對人員開展專業性培訓，從整體層面提升監管人員的綜合能力水平，提高醫?；饘彶樾?。

2.3充分發揮社會監督作用推動醫?；痖L遠發展

醫保中心在全新的經濟形勢背景下應樹立正確的思想觀念并結合各個地區先進管理經驗，汲取社會利用拓寬行政監督視野和擴大醫?；鹦畔⒉杉秶?。尤其在接納公眾監督方面應做到給予公眾知情權，即醫保中心充分利用網絡平臺作為傳達醫?；鹦畔⑶?，及時對公眾公布醫?；饋碓础⒐芾砗徒Y余等各項情況。與此同時開通市民投訴和建議信息信箱渠道，積極且耐心地聽取公眾建議，積極鼓勵公眾以實名制形式舉報和檢舉違規使用醫?；鹦袨?，提高醫保基金安全的同時推動醫保基金長遠發展。

3結語

總之，隨著我國經濟社會快速發展，社會制度逐漸趨于完善，醫療保險基金作為我國社會保障體系不可缺少的組成，理應受到重要關注。然而我國醫療保險基金起步較晚，在實際運行中因缺乏監管組織機構和監管形式單一等而造成醫保基金監管出現問題。對此，相關部門管理人員需要合理分析存在問題并采取針對性解決對策，更好地完善醫療保險基金監管，使其高效服務社會百姓。