試點城市長期照護險籌資中存在的問題

張穎

摘 要：經過一段時間的實踐，長期照護險制度發揮了應有的作用。然而，具體實踐中，試點城市的長期照護險籌資尚存在一些問題，有待于進一步改革完善。

關鍵詞：基金劃轉;模式;“兩險合并”

一、籌資依賴醫保基金劃轉，籌資規模受限

長照險目前這種由醫保基金“平移”或從醫保基金結余中劃轉的籌資方式顯然會使基金的籌集規模受限。一方面，我國醫療消費水平的過快增長和醫療保險待遇水平的普遍提高形成醫保基金的安全隱患，各統籌地區醫保基金支出壓力較大，部分地區的統籌基金正在面臨穿底的危險。另一方面，受生育保險與醫療保險合并實施的影響，醫療保險基金面臨的風險具有較強的不確定性，從生育醫療保險統籌基金運行角度看，“兩險合并”的全國試點方案白2017年1月開始實施至今，多個統籌地區生育醫療保險基金直接由2016年的結余轉為收不抵支，快速消化基金滾存結余。2016年國家又實施全面“放開二孩”政策，不僅二孩生育人次顯著增加，而且各地為了鼓勵生育，普遍延長產假，導致生育津貼很快出現超支現象。以上雙重因素疊加作用之下，我國醫療保險基金出現當期收不抵支現象。2013年，全國有225個統籌地區的城鎮職工醫療保險統籌基金出現當期收不抵支，其中22個地區的統籌基金累計結余出現赤字，而城鎮居民醫療保險基金當期收不抵支的統籌地區達到108個。

在長期照護保險兩年的試點中，醫保基金負擔太重，現在長照險籌資比例中醫保基金占79%，個人占15%，財政不到8%。這意味著，長期照護保險從一開始試點在籌資機制上就不具有財務可持續性和可復制性。

二、長照險籌資缺乏養老保障屬性

長期照護保險天然地具有老年保障功能，它能解決在養老保險保障水平較低的情況下，為失能老人的社會化照護服務分擔照護費用。從兩種保險的基本功能上來看，養老保險僅僅具有經濟保障功能，為社會成員達到退休年齡之后提供現金給付的待遇，保證符合領取條件的退休人員定期、定額領取養老金：而長期照護保險兼具經濟保障與服務保障功能，除了為失能老人接受長期照護服務提供費用補償外，還必須配套以長期照護服務體系的完善，體現為以實務給付待遇、提供照護服務為主要保障方式的養老保障。

三、現收現付制的籌資模式存在風險隱患

15個試點城市長照險籌資的財務模式普遍采用的是現收現付制，這一模式雖然具有制度易建、給付及時、無通貨膨脹之憂、橫向再分配功能凸顯等優點，但也難逃誘發代際矛盾、難以應付人口老齡化挑戰的命運。

長照險是在人口老齡化、高齡化與失能失智化背景下推出的養老服務保障制度，它本身具有的養老保障屬性決定了其與養老保險具有相同的制度演變路徑。我國在養老保險制度成立之初實行的是現收現付制的籌資模式，但隨著人口老齡化進程的加快，人口撫養比不斷提高，代與代之問矛盾凸顯，促使我國不得不對養老保險制度實行籌資模式由現收現付制向部分積累制的改革，并于1995年創新性地設計了基本養老保險統籌基金與個人賬戶相結合的制度框架。長照險籌資目前所實行的現收現付制同樣面臨著人口老齡化與人口撫養比尤其是人口照護比提高的風險隱患，政策制定者們必須要提前正視這一客觀難題，積極想好應對之策。

四、統籌層次低帶來不利影響

社會保險基金的統籌層次歸根結底還要取決于籌資層次。由于長照險在我國的試點是以各個試點城市為主要陣地推行的，這就決定了長照險籌資只能在地市一級展開，難以實現省級統籌。長照險籌資在市一級進行，基金只能在市一級進行調劑，長期照護服務也具有明顯的地域化色彩。在我國15個試點城市中，各個地方的長期照護服務不盡相同，即使隸屬于同一省份，長照險籌資的模式與補償方式也會存在差別。例如，南通與蘇州同屬于江蘇省，但兩城市長照險籌資與服務待遇給付標準卻相差很大。首先，從長照險籌資上來看，南通市目前的籌資水平按照100元/人·年的標準進行籌集，其中個人繳費30元，醫保統籌基金劃撥30元，政府財政補貼40元;而蘇州市的籌資水平則略高，達到120元，其中，職工基本醫保統籌基金結余按70元/人·年劃轉，政府按照50元/人·年補助，個人目前階段暫時不繳費，未來當需要個人繳費時，也規定了個人繳費的標準為不高于上年全市常住居民人均可支配收入的0.2%，探索根據不同群體收入水平、年齡段確定個人繳費標準。其次，從長照險長期照護服務待遇給付標準上來看，南通市的長期照護服務涵蓋了基本生活照護與醫療護理服務，但卻主要為重度失能人員提供服務，中度失能人員以及失智老人未被納入保障范圍;而蘇州市在第一階段試點中其長期照護服務則僅僅涵蓋了生活照料方面，針對在醫療保險定點護理機構發生的醫療護理費用，繼續由醫保基金按規定支付，同時，蘇州市長照險的主要保障對象不僅僅鎖定在重度失能人員，還包括了中度失能人員。

長照險籌資這種較低的統籌層次縮小了長照險的統籌調劑范圍，不利于長照險收入再分配功能的發揮，同時也會給長期照護保險制度的運行帶來負面影響。