樂山市民營醫院發展現狀調查研究

康璇

摘 要：民營醫院在社會辦醫利好政策的促進下得到迅速發展，但是從就醫數量、發展規模、市場份額來講，民營醫院還難以和公立醫院公平競爭。要真正促進民營醫院的發展，還需要政策導向上體現公平、公正，疏通人才流通渠道，樹立專業品牌形象，發展高端特需醫療服務，減輕稅收財務壓力。

關鍵詞：民營醫院;現狀調查;樂山市

中圖分類號：R197.6? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）23-0013-05

《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，我國有公立醫院12 032個、民營醫院20 977個，分別比2014年增加了-9.6%和67.2%;公立醫院床位數4 802 171張、私立醫院床位數1 717 578張，分別比2014年增加了16.4%和105.6%;診療人次公立醫院30.5億人次（占醫院總數的85.2%）、民營醫院5.3億人次（占醫院總數的14.8%），分別增長了15.1%和60.6%;公立醫院入院人數16 351萬人（占醫院總數的81.7%），民營醫院入院人數3 666萬人（占醫院總數的18.3%），分別增加了21.9%和87.0%。從總量來看，公立醫院依然占據了醫療服務市場的主體地位;但是從增速來看，民營醫院的發展勢不可當。

一、鼓勵和促進民營醫院發展的意義

（一）民營醫院是“醫改”中不容忽視的力量

在全面深化改革的背景下，擴大開放社會資本辦醫是深化醫療改革的必然趨勢。哈佛大學醫改專家蕭慶倫教授在《中國醫改的三大痛點》一文中指出，中國醫改的最大痛點是“現行公立醫院的本質是帶著腳鐐的營利性醫院”。公立醫院的“行政化”管理、事業單位編制的身份等體制桎梏深刻影響了醫改的成效，使它看起來是公立的、本質是賺錢的、表面上又帶著“鐐銬”（診療費、掛號費低）。盡管目前民營醫院的發展還差強人意，未很好發揮其作用，但是不可否認的是，它的出現既可以與“壟斷+行政化”的公立醫院體系形成競爭沖擊，又可以在一定程度上使醫療服務與市場匹配。民營醫院對醫改的作用不僅僅是支持，建立符合市場規律的強大的民營醫院體系是“醫改”成功的關鍵。

（二）民營醫院能為患者提供多樣化醫療選擇

治病并不是一個獨立的行為，患者就醫的整個過程體驗都體現出一個醫療機構的管理水平。從普通大眾的就醫習慣來說，他們更傾向于去公立醫院，其結果就是造成公立醫院出現“看病難、看病貴”的問題：多數醫院忙于看診而在一定程度上忽視了患者的就醫感受，使得患者在就醫過程中“折騰、受氣”。而優質的社會力量辦醫在服務和精細化管理上的表現并不見得比公立醫院差。民營醫院的出現就是為患者提供多樣化的就醫選擇。對于有經濟能力且信任民營醫院的患者而言，他們可以在同一區域內選擇服務更好、技術水平更高的醫院就醫。同時，社會力量辦醫所帶來的精細化服務和管理或許能倒逼公立醫院提升服務意識，推動公立醫療機構的深化改革。

（三）民營醫院的出現有利于建立競爭機制

根據《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2018年，公立醫院和私立醫院床位數分別占全國醫療衛生機構總床位數比例的73.7%（2014年占80.60%）和26.3%（2014年占19.40%），入院人數分別占全國的81.7%（2014年占85.29%）和18.3%（2014年占14.71%），診療人次數占全國的85.2%（2014年占87.99%）和14.8%（2014年占12.01%）。目前，公立醫院系統仍然是我國整個醫療體系的“主力軍”，但是財政對公立醫院的投入不足，長期以來，其生存和發展的資金來源主要是靠服務收費和藥品銷售加成，政府的財政撥款占醫院運營總成本補償不到10%，使得公立醫院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府舉辦公立醫院的公益性宗旨。如果繼續保持公立醫院的壟斷地位，這些問題是無法解決的。只有涌現出一大批具有一定規模水平的、能與公立醫院競爭的民營醫院，使醫療市場形成有序競爭，衛生改革才能真正有所突破。

二、樂山市民營醫院的基本情況

（一）規模：總體趨勢緩慢擴大

自“十二五”以來，樂山市民營醫院逐漸增加。2013年民營醫院數量首次超過公立醫院數量。盡管民營醫院床位數隨著民營醫院在數量上的增加而相應增加，但是截至2018年，樂山市民營醫院總的床位數僅占全市床位數的35.25%。

（二）服務量：與目標相距甚遠

截至2018年，樂山市民營醫院入院人次占27.23%，診療人次僅占13.66%，民營醫院的床位數和服務量占國家總量的比例仍然較低。2018年，樂山市民營醫院的數量是69家，公立醫院的數量45家，數量增了，市場占有率卻不高。原因歸結于中國的醫療服務體系“倒金字塔”現狀，三級醫院的門診和住院量仍是最多的;而一個國家正常的醫療服務體系應該是“正金字塔”型，在基層就醫的人最多。

（三）人員：人員迅速壯大

人力資源是醫院最重要的生產力，人才問題也是民營醫院最大的硬傷。受到床位規模的限制，民營醫院的人員數與公立醫院差別巨大。截至2018年，樂山市公立醫院人員數為11 941人、民營醫院為4 422人，民營醫院僅為公立醫院人員數的27.02%。2011—2018年，公立醫院人員數增加了30.96%，而民營醫院人員數增加了172.96%。伴隨著民營醫院規模的迅速擴張，民營醫院的人力資源也得到了極大的補充，但是由于基數小，即使人數成倍增長，與公立醫院的差距依然不小。

從醫療機構主要的執業醫師和注冊護士數量來看，2011—2018年，樂山市公立醫院的執業醫師數增加了22.18%、注冊護士數增長了48.75%，民營醫院的執業醫師數增長了122.89%、注冊護士數增長了313.88%。但是從絕對數來看，截至2018年，民營醫院的執業醫師數、注冊護士數分別僅為公立醫院的30.87%、33.61%。

（四）效率：運營效率提高緩慢

從效率來看，公立醫院和民營醫院的病床使用率都變化不大，2018年公立醫院95.07%、民營醫院69.87%。但是結合床位數來看，2018年樂山市公立醫院床位數是11 907個，民營醫院僅有6 482個，前者是后者的1.84倍。很明顯，公立醫院的病床利用率遠遠高于民營醫院，民營醫院的運營效率仍然低于公立醫院。

三、樂山市民營醫院發展中存在的問題

（一）“體格”難壯大：硬件水平不高

民營醫院的土地、醫院基礎設施、設備購買在逐漸增加，但是與公立醫院相比較，還是沒有優勢。目前，樂山市民營醫院基本上的辦院場地主要采用租借的方式。雖然從國家層面是提倡政府給予民營醫院與公立醫院一樣的土地政策和支持，但具體到地方是按照2016年四川省辦公廳《關于促進社會辦醫加快發展的實施意見》規定，對非營利性社會辦醫療機構享受與公立醫療機構同等的用地支持政策，而對營利性社會辦醫項目用地則鼓勵采取租賃方式供應以降低一次性投入成本。因此，在土地指標趨緊的情況下，地方上沒有意愿無償提供土地或是在規劃上留下社會資本辦醫的醫療用地。到目前為止樂山沒有一家社會資本辦醫醫療機構有真正意義上的劃撥地，而商業用地的價格只能讓辦院方望洋興嘆。租房的不穩定性加上租賃費高昂，無疑是民營醫院發展的一個沉重負擔，政策利好未能照進現實。

（二）“體質”難增強：高端人才難招

現代醫院的競爭歸根到底是人才的競爭和臨床學科的競爭。我國的醫生是體制內的“單位人”，這個屬性決定了醫生不能自由執業。目前，樂山民營醫院的醫生隊伍主要是“老少結合”：醫生隊伍主要是通過邀請公立醫院退休醫生，護士隊伍主要是通過招聘剛畢業的護理專業學生，缺乏年富力強的中間力量。缺乏成團隊、高水平的臨床專家隊伍，缺乏科研氛圍，缺乏對臨床醫學的投入。“無編制、無保障、無晉升”等問題成了社會資本辦醫招人才、留人才邁不過去的門檻。怎么吸引人才、留住人才并組建一支屬于自己的強勁醫療服務力量仍是制約民營醫院發展的關鍵難題。

（三）“品質”難提升：信任危機仍然存在

客觀方面，民營醫院在安全、診療水平上的參差不齊在一定程度上嚴重影響了行業整體的社會公信力。民營醫院從創始到壯大的過程充斥著鋪天蓋地的廣告，許多民營醫院自我做強做大的意識不夠;民營醫院不規范經營、虛假廣告等導致現在沒有品牌、缺乏信任。主觀方面，我國的民營醫院投資主體多是非專業人士，他們在早期獲得資金積累后看到醫療市場巨大的潛力后轉而投資醫療機構，他們有企業主、房地產老板、煤老板等;而國外的投資主體多為大學、企業基金會、上市公司、投資公司等。與后者相比較，中國的投資主體較為分散，缺乏專業性和遠景規劃，導致投資主體更注重短期經濟效益，造成絕大多數民眾都有“民營醫院都是宰人的”的想法。社會力量辦醫想做出口碑并不容易，必須要做到精益求精才能獲得患者信任。雖然偏見在淡化，但是依然存在。

（四）“玻璃門”難開：政府審批權力大

近幾年，國家衛生政策的利好為社會辦醫不斷提供支持，但是相對于國家衛生政策堅定明確的辦醫原則和方向，地方衛生政策細則的出臺和落地則較慢，阻礙民營醫院蓬勃發展的“玻璃門”并不容易打開。一是地方政府對醫院發展的重心還沒有完全轉移到支持民營醫院發展上來，地方規劃較少給社會辦醫預留空間。二是由于衛生審批權還牢牢緊握在政府手中，區域衛生規劃對社會辦醫進行前置審批、限制外資在合資合作醫療機構的持股比例等還有限制，在設備采購、科研立項、職稱評定、醫保定點、稅收政策、建設用地審批等還有不均衡。民營醫院享受不到與公立醫院同等的財政資金、政府補貼和稅收優惠政策的支持。大部分民營醫院還沒有取得社會醫療保險定點資格，即使成為醫保定點的醫療機構，在醫療服務項目、額度上的限制還很多。在這種僵化的行政等級體制中，不僅公平的市場競爭成為空談，社會辦醫在當前的環境中也難以實現。

（五）“個子”難長高：稅收和財務壓力大

數據顯示，非公立醫療機構的資產負債率為50.76%，超過了一般的警戒線水平（40.0%）。民營醫院財務壓力主要原因，一是在投融資方面，由于民營醫院在取得執業登記后，前期需要花費時間來積累客源、建立市場信任度，大型綜合醫院從建設到經營上的盈虧平衡往往要8—10年時間，融資難問題成為民營醫院面臨的普遍性難題。二是要素價格方面，雖然中央層面的政策要求在土地、水電等與公立醫院相當，但現實是民營醫院都是按照商業用水、用電、用地價格來執行，運營成本比公立醫院高。三是在稅收方面，在“營改增”之前，國家對于醫療機構進行分類管理，營利性機構一律參照執行企業財務制度，并且開始征收營業稅。這個時期，按照規定民營醫院應繳納營業稅（5%）、企業所得稅（25%）、城市維護建設稅（7%）、教育費附加（3%）、地方教育費附加（2%），以及房產、土地、車船使用稅等七八種稅費，雖然目前營業稅已經由《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見的通知》減免，但其余稅收與一般企業相同。“營改增”之后，民營醫院銷售一般藥品會按照17%的稅率征收增值稅。營利性民營醫院提供的醫療服務需繳納企業所得稅，自用房產或土地的房產稅、城鎮土地使用稅、其他稅種、稅率等同于企業。這給民營醫院造成巨大的負擔。

四、對策建議

（一）政策導向上體現公平、公正

1.明確公立與民營醫院功能定位

作為兩種辦醫形式，公立醫院的投入主體是政府，主要以提供公共衛生服務與基本醫療服務為主，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，其基本定位就是公益性，不以贏利為目的。而民營醫院是由非政府出資創辦的醫院，主要以提供特需服務為主，實現利潤最大化是其主要目的之一。醫療體制改革的方向是市場化，公立醫院作為政府主辦的非營利性醫院承擔了相應的社會公益性和社會責任，公立醫院應逐步回歸其公益性，將更多的精力投入基本醫療衛生服務市場和大病等疑難雜癥的科研診療中。而民營醫院應該通過提供多樣化的醫療服務，形成與公立醫院錯位競爭、互為補充的有序市場競爭格局。公立醫院主要布局在高端三級醫院和中低端二級以下醫院，民營醫院主要布局在中高端各級醫院。

2.對民營醫院的發展給予充分的政策支持

國家出臺了不少促進民營醫院發展的政策，但是在具體落實過程中，還需要地方政府積極協調相關部門，對于營利性民營醫院在政策上有所傾斜。比如，民營醫院用地方面，一是可以在新建城區通過行政劃撥方式規劃醫院用地，預留民營醫院發展的空間，鼓勵其通過選址新建院區;二是土地使用權不得抵押，未經批準不得轉讓、出租，其土地用途（醫衛慈善用地）、土地使用權取得方式不變;三是將以有償方式取得的用地給予政策傾斜，簡化申辦流程。用水、用電、用氣價格政策方面，應該保證民營醫療機構享受與公立醫院相同的政策。在基本醫療服務補貼標準方面，民營醫院雖然有經營性質，但同時也提供相關的基本醫療服務，無論是公立還民營醫院，只要提供符合政府要求的公共衛生服務或基本醫療服務，都應該按照統一的補貼標準進行補貼。

（二）疏通人才流通渠道

1.真正落實醫生多點執業

早在2009年衛生部就出臺政策鼓勵醫生多點執業，但是在各地一直遇冷。究其原因，是因為醫生們的職稱、人事關系都在地方人事局，一旦脫離公立醫院體系，醫師職稱晉升將無法再進行，退休等等保障體系也將脫離。雖然目前政策允許醫生注冊多點執業，但是需所在醫院批準，并且其編制、職稱評定、職務等都在所屬公立醫院，這樣的人事關系成為束縛醫生們流動最大的因素，導致其難以真正從“單位人”變為“社會人”。只有醫院去行政化，給醫生自由執業的權利，放開對公立醫院醫師的身份管制，讓醫生成為“自由人”，多點執業才能真正推開。一是可以放開醫師執業注冊地點的限制，通過注冊的醫師可以在全市所有合法醫療機構執業。二是同時完善醫師執業監管制度，建立醫師執業積分管理制度，對醫師的良好執業行為進行獎勵性加分，對不良執業行為進行扣分，并向醫療行業、社會公眾公開。三是晚上多點執業配套措施，明確在第一執業地點外合法執業醫師的具體責任，建立醫療機構、醫生、保險機構分擔醫療風險的機制，建立醫療責任保險制度。

2.積極探索新的人才培養方式

民營醫院要想持續、健康發展，不能光靠公立醫院輸送人才，更重要的是建立自己的人才培養、輸送渠道。一是引進名醫和醫療團隊。經核定符合樂山市高層次人才有關標準的，可適用樂山市現行高層次專業人才引進的優惠政策。二是建立人才培養基地。民營醫院可以嘗試和國內外的醫科院校建立人才共建基地，在此基地專科生可以進修本科，本科生可以進修研究生。三是增加交流。民營醫院還可以定期邀請相關醫院各臨床學科的帶頭人到當地來，進行面對面授課講座。

3.推動人事制度改革

說到底，桎梏人才流動的原因還是我國現有的人事管理辦法。目前我國人社部正在研究制定高校、公立醫院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法，取消編制后，醫務人員將從“單位人”變為“職業人”，醫院將根據崗位實施聘用制或合同制，而符合條件的政府辦醫療機構的醫務人員可以到社會辦醫療機構兼職、就職或開辦私人診所，在職稱晉升、薪酬水平、學術地位方面實現同崗同薪同待遇，這將促進社會辦醫，也能體現醫生的價值。

（三）樹立專業品牌形象

民營醫院應有品牌意識，不斷發展特色科室，以患者需求為主要導向打造品牌。通過建立特色科室，引進科室業務骨干人才進行科研項目研究。通過公益事業對社會弱勢群體提供醫療幫助。

1.重視醫院管理

不管營利與否，醫院的本質還是為醫患提供醫療服務，民營醫院的品牌建立關鍵還是在于加強醫院管理，提高醫療服務質量。從這個層面講，醫院應該強化內部管理，完善服務基礎設施，建立完善質量保證體系，加強對內部工作人員的管理和約束，通過配備一定的必要的硬件設施和先進的醫療器材，來強化自身的醫療設施功能，使醫院醫療質量管理標準化、科學化、規范化;重塑品牌，始終把追求的目標定位于醫學發展的最新領域，努力做到“院有重點、科有特色、人有專長”，樹立鮮明的醫院品牌形象。

2.加強行業監管

衛生行政部門要正確引導民營醫院的行業發展方向。加強對民營醫院的醫療質量管理，把各項醫療質量管理內容落實到民營醫院的日常管理中去，強化醫院業務管理。根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法規和技術規范與標準，及時對民營醫院進行等級評定。要加強對民營醫院醫療服務質量的監督，加強對民營醫院執業人員、醫療技術應用等服務要素的準入管理及執業行為的監督，定期向社會公布醫療服務質量、醫藥費用等方面的信息，促進民營醫院健康發展，引導患者選擇醫院合理消費。建立“黑名單”制度和退出機制，嚴厲打擊各類違法違規行為，提升民營醫院整體形象和信譽度。

3.營造良好的就醫環境

要想樹立好的民營醫院形象，歸根到底還是要依靠良好的就醫環境，包括硬環境和軟環境。硬環境指的是醫院環境美，干凈、整潔、舒適和環境優美;先進的醫療設備，增強疾病診斷的準確率對患者具有吸引力。軟環境指的是良好的醫療技術，一流的專科、一流的人才和一流設備的醫院會使患者增強信任感。良好的服務態度，體貼周到的服務有助于塑造良好形象。

（四）發展高端特需醫療服務

1.突出特色經營，提高管理水平

與公立醫院相比，民營醫院在設備、人才和社會影響方面存在差距，民營醫院要想在市場競爭中取得生存和發展，特色專科是較好的選擇。縱觀全國民營醫院，特色突出、服務上乘的醫院發展較好，反之則舉步維艱。因此，民營醫院應該揚長避短，錯位發展，不直接與公立醫院爭奪主流病人，走特色專科之路。

2.將旅游與醫療結合起來

一方面，基于民眾現在對公立醫院和民營醫院的認知，轉變的過程并非一朝一夕能改變之事;另一方面，隨著經濟發展，民眾的健康意識和理念不斷更新，越來越注重身體健康，特需服務因其便捷、高品質、全方位、舒適安全的特點而得到廣泛需求。公立醫院應該把重點放在對基本醫療的扶持和對弱勢群體的保障上，負責履行社會公共衛生服務;而對于民營醫院應該放開特需、高端醫療服務的市場，讓社會力量辦醫成為公立醫療機構的補充，比如做專科、特色醫療、高端醫療、健康管理、慢病管理、醫養結合、養生保健和網絡與移動醫療等。結合樂山全域旅游，醫療與旅游相結合，發展高端特需醫療服務。作為醫療核心產品，積極推出特色醫療、療養康復、美容保健、養生養老之旅，形成集醫學觀光、中醫藥養生、中醫藥體驗等為一體的樂山特色醫藥康療保健養生群落。

（五）減輕稅收財務壓力

1.降低稅負

營利性民營醫院盡管以營利為目的，但同時其也承擔了治病救人、救死扶傷的社會公益責任，因此，建議將其征稅稅率與一般營利性企業區別對待，予以優惠。另外，建議將新辦營利性名營醫院企業所得稅免稅期做適當延長，給予其一定的發展空間。

2.完善民營醫療機構投融資體制

非營利性民營醫療機構享有公立醫療機構的各項稅收待遇。營利性醫療機構可以利用有償取得的土地使用權、產權明晰的房產等固定資產為自身債務提供擔保，申請抵押貸款。國土資源、房產管理部門應予辦理抵押登記手續。支持民營醫療機構以股權融資、項目融資等方式籌集建設發展資金。

3.建立財政扶持民營醫療機構發展機制

落實政府對社會事業以事定費、購買服務的要求，將符合條件的民營醫療機構納入公共衛生服務項目定點范圍，政府按其承擔的服務量和規定標準給予補償，對民營醫療機構的醫學重點學科和專科建設、高層次人才培養等方面給予財政支持。可以設立面向民營醫療機構的專項資金，根據民營醫療機構提供的基本醫療和公共衛生服務數量、服務效益等要素，通過競爭性分配辦法給予扶持。

參考文獻：

[1]? Sen A.Poverty：an ordinal approach to measurement[J].Econometrica，1976，44（2）：219-231.

[2]? Alkire S，Foster J.Counting and multidimensional poverty measurement[J].Journal of Public Economics，2011，95（7）：476-487.

[3]? 陳琦.連片特困地區農村貧困的多維測量及政策意涵——以武陵山片區為例[J].四川師范大學學報：社會科學版，2012，39（3）：58-63.

[4]? 吳海濤，侯宇，曾燕芳.多維貧困視角下農村家庭性別貧困度量[J].統計與決策，2013，（20）：27-29.

[5]? 丁建軍.連片特困區農村專業化發展的多維減貧效應研究——以保靖縣黃金村為例[J].湘潭大學學報：哲學社會科學版，2014，38（5）：54-59.

[6]? 謝家智，車四方.農村家庭多維貧困測度與分析[J].統計研究，2017，34（9）：44-55.

[7]? 侯亞景.中國農村長期多維貧困的測量、分解與影響因素分析[J].統計研究，2017，34（11）：86-97.