不同教學方法在醫學教育中的應用研究

趙良平　王莉　古小松

摘要：醫學教學方法的改革和改進是培養優秀臨床醫生的基礎。除了傳統講授式教學模式，目前有多種新的教學方法和教學理念更符合時代進步的需求。不同的教學方法具有不同的側重點和優勢，其在臨床的應用也不盡相同。但這些教學方法有利于發揮學生的主觀能動性，培養學生的創新精神，是培養新時代醫學人才的必然要求。因此，本文主要總結問題為基礎的教學法、以案例為基礎的教學法、以團隊為基礎的教學法、迷你臨床演練評估法、六步教學法PDCA循環法在醫學教育中的應用情況，旨在為我國醫學教育提供參考。

關鍵詞：教學方法;醫學教育;自主學習;團隊資源;創新精神

中圖分類號：R687.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.011

文章編號：1006-1959（2019）19-0032-04

Application Research of Different Teaching Methods in Medical Education

ZHAO Liang-ping，WANG Li，GU Xiao-song

（Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital，Suzhou University，Suzhou 215004，Jiangsu，China）

Abstract：The reform and improvement of medical teaching methods is the basis for cultivating excellent clinicians. In addition to the traditional teaching mode， there are many new teaching methods and teaching concepts that are more in line with the needs of the times. Different teaching methods have different focuses and advantages， and their clinical application is not the same. However， these teaching methods are conducive to giving play to students' subjective initiative and cultivating students' innovative spirit， which is an inevitable requirement for cultivating medical talents in the new era. Therefore， this paper mainly summarizes the problem-based teaching method， the case-based teaching method， the team-based teaching method， the mini clinical practice evaluation method， and the six-step teaching method PDCA circulation method in medical education. Provide reference for medical education in China.

Key words：Teaching methods;Medical education;Independent learning;Team resources;Innovative spirit

隨著時代發展和進步，人們對身心健康的需求越來越迫切，對臨床醫生綜合能力的要求越來越高。一名優秀的臨床醫生不僅需要具備扎實的基礎醫學知識和縝密的臨床思維，還要具備一定的科研能力，及時總結經驗和教訓，為醫學的發展提供循證證據。這就對醫學生的教育提出了更高的要求和挑戰。目前我國多數醫學院校仍采用傳統的講授式教學方法，教師課堂講授，學生聽講，師生交流少，學生自主學習能動性不足，不利于學生思維的發展和自主能力的培養。醫學生教學方法的改革和改進既要吸收國外優秀的醫學教學方法，又要結合我國學生的特點，取其精華，去其不足，找到符合我國國情的教學方法。為此，本文綜合我國目前常用的幾種教學方法的應用情況，闡明不同教學方法在醫學教育中的優缺點及學生獲益情況。

1以問題為基礎的學習（PBL）

我國傳統的教學觀點認為“師者，傳道授業解惑也”，教師擁有絕對的權威，決定教學的內容和方法，學生只能被動的接受學習和考試。PBL是一種以學生自主學習為中心，以小組為單位圍繞臨床問題進行討論的教學方式。學生通過查閱書籍、期刊、網絡以及和其他人討論等途徑來解決問題。其核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點。在PBL教學模式中，教師和學生的角色發生了轉換，其以學生為主體，以問題為中心，重點強調學生的主觀能動性[1]。

20世紀80年代，PBL教學模式在北美獲得了快速發展，逐步完善形成完整、科學、成熟的教學模式。之后在全世界范圍內迅速發展，現已得到世界醫學教育界的肯定，目前已有37個國家使用這種教學方法[2]。1997年，香港大學醫學院正式開始實行PBL教學模式，目前該教學模式占該校全部醫學教育的2/3。1986年，我國上海第二醫科大學和西安醫科大學（現西安交通大學醫學部）首次引進PBL[3]，之后只是小規模實施，并未在全國范圍內開展。近期我國有小樣本研究顯示，與傳統講授式教學模式相比，PBL在提高醫學生和住院醫師基礎理論知識和實踐技能方面更占優勢[4]。因此，總體上PBL在我國仍處于起步階段，有待于進一步的發展。

2以案例為基礎的學習（CBL）

CBL教學法是以案例為基礎，引導并啟發學生圍繞案例開展討論的一種討論式教學法，由PBL教學法發展而來[5，6]。該教學法首先要選擇典型的案例，讓學生提前準備知識和早期接觸患者，綜合運用多學科知識進行思考，為后續小組討論擬出該案例分析要點和討論提綱。案例選擇要以“全人”為中心，遵守醫學倫理，按照當前“生物-心理-社會”的醫學發展模式，適度融入人文思想，體現人與社會和諧發展的健康理念[7]。在教師的引導下進行多個階段討論，學生提出案例中的重點、難點、疑點及問題，盡量做到每個學生都發言，針對不同的問題由教師逐一引導和點評。最后對案例進行歸納和解析，做出正確的臨床診斷和鑒別診斷，并對討論中遇到的共性問題進行詳細答疑[8]。在CBL教學法中，重點培養學生如何發現問題、探索研究問題、獨立解決問題的能力和技巧。

在實際教學過程中，通常將CBL和PBL相結合，最大限度的提高學生的學習興趣和主觀能動性，提高學生理論聯系實際的能力和科學思維能力。韓錦等[9]研究顯示，在腎內科見習教學中，應用CBL聯合PBL教學法組學生的學習成績和滿意度明顯高于傳統教學法組，提示CBL聯合PBL教學法更能提高學生的主觀能動性，有利于提高學生理論聯系實際的能力。姚運紅等[10]研究表明，在腫瘤病理教學中，CBL聯合PBL教學模式更受學生的歡迎，能明顯激發學生對腫瘤學習的熱情，較好地掌握腫瘤的重點內容，也有助于提高學生的臨床思維能力。因此，CBL、PBL以及二者聯合的教學方法符合現代醫學教育的發展方向，非常值得進一步推廣。

3以團隊為基礎學習（TBL）

TBL教學法是2002年美國教育學家Larry Michaelsen等在PBL的教學模式基礎上提出的一種新型教學模式，并逐漸引入高等醫學教育中[11]。TBL教學模式是以團隊為基礎，通過課前預習和學習效果測試等形式讓團隊成員掌握相關理論知識，并在教師的指導下開展團隊討論，解決相關實際問題。這種學習方法使學生由被動接受教師課堂宣講轉變為通過課前自主學習和小組討論來掌握相關知識，有助于學生利用團隊資源進行自主學習，利于將學生培養成終身學習者。TBL的成功實施需要四個重要因素：①合理組建并管理團隊;②強化學生責任意識;③進行頻繁且及時有效的反饋;④設計可推進小組合作學習及小組發展的適宜任務。四個因素相輔相成，缺一不可。

目前國內對于TBL研究不多，其應用也處于起步階段。顧取良等[12]研究顯示，與LBL相比，醫學本科基礎醫學課程中應用TBL 教學對教學效果有促進作用。蒙山等[11]報道，TBL教學法相比于傳統教學法更有助于提高學生的自主學習和臨床思維能力，符合本科醫學教育培養目標要求。楊黎黎等[13]研究顯示，在醫學實驗課程中開展TBL教學有利于提高醫學生實驗能力和綜合培養質量。陳健等[14]報道，與傳統教學法相比，TBL教學法更利于提高醫學生分析、解決臨床實際問題的能力，培養醫學生的批判性思維能力。需要說明的是，以上研究的樣本量均較小，但均已證實TBL在醫學教育中的優越性。今后還需要更大樣本量、更多中心的研究以探究TBL在醫學教育中的作用。

4迷你臨床演練評估（Mini-CEX）

Mini-CEX是美國內科醫學會發展出的一套評估臨床技能的測評工具，廣泛應用于醫學院校，適用于臨床醫學生和住院醫師[15]。Mini-CEX為迷你型的多次重點式評估。在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫師直接觀察住院醫師或實習醫師對病人的醫療行為，結束觀察后詢問學員有關患者的診斷和治療計劃，再進行評分并及時給予反饋。評測內容包括，醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現。Mini-CEX考核內容全面、與臨床工作貼近、耗時少、操作簡單易行，可以在帶教中促進師生的互動和共同學習，并能進行即時評估，根據評估效果改良帶教方法，起到激發學生興趣，開發學生潛力和鞏固臨床技能的作用[16]。

近年來，國內醫學院校將Mini-CEX 應用于各種臨床能力帶教和考核中，顯示出良好的激發學生學習興趣及培養學生創造潛能的作用。黃炯華等[15]研究顯示，與傳統的臨床見習帶教方法相比，Mini-CEX帶教訓練可明顯提高學生見習后的各項考評成績，而且學生對教學滿意度更高，提示運用Mini-CEX方案進行帶教，能有效提高教學質量，促進教學相長。劉紅丹等[17]以消化內科臨床實習生為研究對象，評估Mini-CEX和傳統臨床帶教的差異，結果顯示，Mini-CEX組學生在問診能力、體格檢查、臨床診斷、診治方案、操作技能、溝通策略、整體表現7項核心能力評估合格率顯著髙于傳統帶教組，7項核心能力考核認可率均髙于71%，提示Mini-CEX能夠簡便有效地提高實習學生的臨床綜合能力，并且高質量地完成臨床培訓，對醫學生的臨床實踐能力培養起一定作用。

5 PDCA循環法

PDCA循環法是質量管理的一種重要方法，同樣適用于醫學生教學管理。P表示計劃（Plan），D表示執行（Do），C表示檢查（Check），A表示處理（Action）。具體而言，計劃階段要求了解現狀并尋找問題，制定切實可行的計劃或方案。而執行階段要求按規章和計劃辦事，在實踐中落實計劃條款。檢查階段則是找出計劃和實際的差距，進行效度的評估。處理階段則是將成功方法的納入標準，不成功的留待下一循環去解決。將PDCA循環法用于醫學生教學能有效提升醫學生的基礎和臨床綜合素質，使教師教學相長，并使教學管理實現正規化，值得在醫學教育中進行推廣，從而達到提高臨床教學質量的目的[18]。

近年來，我國部分醫學院校引入PDCA循環教學法，取得了一定的成果。江小燕等[19]研究顯示，與傳統帶教制相比，應用PDCA循環管理方法帶教的醫護實習生臨床教學滿意度得分和出科考核成績更高。王壽翠等[20]報道，應用PDCA管理模式帶教能有效提高醫學生職業防護能力，減少職業暴露率，同時，提高了醫學生對教學的滿意度。樂燕娜等[21]和汪恒等[22]研究顯示，PDCA循環管理法在七年制和八年制醫學生教學管理中發揮一定作用，有利于大幅度提高學生的基礎理論、臨床能力和科研能力，實現本、碩、博的無縫鏈接和平穩過渡。PDCA循環還可應用于醫學生人文素質教育中，通過發現教育中的不足，加以調整，不斷總結經驗，使醫學生人文素質教育持續改進，形成一個良性循環，從而提高醫學生人文素質[23]。

6六步教學法（STA）

STA是解決日常工作和生活中各種問題的常用方法，包括界定問題、分析問題、規劃方案、決策方案、執行方案、評估問題[24，25]。源自美國約翰霍普金斯大學醫學院所出版的醫學教育課程，將STA延伸到醫學教學中，同樣簡便、有效、實用[26]。六個步驟包括：確認問題及一般性需求、評估學習者的學習需求、確定學習目標、擬定教學方法、進行實務教學、評估學習成效與計劃執行情況。在臨床教學中，“PACACR”教學方式是對常規STA進一步改進，即“征求問題P（problem）、匯總分析A（analyze）、教學與交流C（communication）、見習實踐A（action）、反饋歸納C（conclude）、再創新R（re-innovation）”[26]。這兩種方法均以醫學生為中心，由淺入深、循序漸進、理論與實踐相結合、學習討論與思考相互滲透，利于激發學習興趣、激活學習思維路徑、發揮主觀能動性，培養新時代醫學人才。

趙文娟等[27]研究顯示，基于STA設計的腫瘤科護士姑息照護培訓課程，能明顯提高護士的知識水平和服務態度，提高學員對課程的總體評價得分，提示STA培訓模式符合臨床護士的需要，提高了腫瘤科護士的姑息照護水平。田慶超等[26]以見習階段的醫學生為研究對象，分為單純PDCA 教學組和STA+PDCA 教學組，結果顯示，STA+PDCA 教學組學生的學習興趣和學習成績明顯優于單純PDCA 教學組，提示STA和PDCA 循環法有效結合能更好的體現以學生為中心，提高教學效果。因此，STA極大地調動了學生的學習積極性，從教學模式上樹立了學生在教學中的主體地位，避免了教師“滿堂灌”的現象，利于教學相長。但要將STA的優勢發揮到最大，需要教師切實處理好教師引導與學生主體的關系，學會靈活運用[28]。

7總結

醫學教學方法的改革和改進是培養優秀臨床醫生的必然要求。盡管目前多數醫學院校仍以傳統講授式教學模式為主，但許多新的教學方法和理念的出現為我國醫學教學發展提供了新的機遇，這也更符合時代進步的需求。PBL、CBL、TBL、Mini-CEX、PDCA循環法、STA等，僅是其中的一部分。新的教學方法的共同點是“以學生為主體，以問題為中心，激發學生的學習興趣，鼓勵自主學習，鼓勵創新”，其目的是培養新時代醫學人才。

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