減重與代謝外科歷史、現(xiàn)狀與展望

摘 要 隨著肥胖人群快速增加，國內(nèi)減重與代謝外科手術(shù)迅速普及，減重效果差、并發(fā)癥發(fā)生率高的術(shù)式逐步被淘汰，新的手術(shù)方法不斷產(chǎn)生。目前，腹腔鏡胃袖狀切除成為減重外科主流術(shù)式，胃旁路手術(shù)應(yīng)用正在減少，十二指腸回腸攀式吻合術(shù)臨床應(yīng)用逐漸增多，是否成為新的主流減重術(shù)式，有待于更多隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)。本文回顧減重手術(shù)的歷史進(jìn)程及國內(nèi)外減重與代謝外科工作開展現(xiàn)狀，并展望未來發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞 肥胖；代謝疾病；減重手術(shù)；減重與代謝外科

中圖分類號(hào)：R589.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）20-0003-03

History， present situation and perspectives of bariatric and metabolic surgery

ZHU Jiangfan

（Diabetes and Bariatric Surgery of Dongfang Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200124， China）

ABSTRACT With the rapid increase of obese population， bariatric and metabolic surgery is becoming more and more popular in China， and operative methods with poor weight loss and high incidence of complications are being phased out and new methods are gradually emerging. Laparoscopic sleeve gastrectomy has become the main procedure in bariatric surgery， and the use of gastric bypass is decreasing gradually. The clinical application of duodenoileal loop anastomosis is increasing， and whether to become the new mainstream weight loss needs more evidence of randomized controlled studies. This article reviews the history of bariatric surgery and the current status of bariatric and metabolic surgery at home and abroad and also looks forward to the future development direction.

KEY WORDS obesity； metabolic diseases； bariatric surgery； bariatric and metabolic surgery

近年來隨著生活方式改變，肥胖已成為嚴(yán)重威脅人們健康的全球性公共衛(wèi)生問題。肥胖同時(shí)會(huì)伴有代謝綜合征，包括糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停等。減重手術(shù)經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)的進(jìn)程，是快速、有效、持久地治療肥胖的方法。雖然，在減輕體重的同時(shí)，可以有效地治療肥胖伴發(fā)的代謝性疾病，但手術(shù)也會(huì)帶來各種并發(fā)癥或生理功能改變。因此，了解減重外科的歷史與現(xiàn)狀，對(duì)于更好地選擇手術(shù)方式、避免手術(shù)不良反應(yīng)以及深入進(jìn)行肥胖相關(guān)理論研究，有著重要意義。

1 減重手術(shù)的歷史進(jìn)程

減重與代謝外科歷史可以追溯至20世紀(jì)中葉。1952年瑞典醫(yī)生Henrikson施行首例小腸切除手術(shù)，被認(rèn)為是減重外科的開端。Varco于1953年完成了首例空回腸轉(zhuǎn)流手術(shù)（jejunoileal bypass，JIB）。JIB具有非常顯著而持久的減輕體重作用，但同時(shí)又存在嚴(yán)重的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括電解質(zhì)紊亂、維生素與礦物質(zhì)缺乏、腹脹、腹瀉、腎結(jié)石、脂肪肝、皮疹及心理問題等[1]。

1967年Mason完成世界首例胃旁路手術(shù)，即將胃橫行離斷，與空腸做端側(cè)吻合。然而，較大的胃腸吻合口會(huì)出現(xiàn)吻合口潰瘍和傾倒綜合征。隨后該手術(shù)方式改為腹腔鏡小胃囊與空腸Roux-en-Y式吻合（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），成為沿用至今的經(jīng)典減重手術(shù)方式[2]。RYGB具有顯著的減重及改善代謝的作用，但其近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥也十分突出。1982年Mason介紹了用圓形吻合器在胃上打孔，經(jīng)這一小孔置入線性切割吻合器做縱行胃分割，再用Marlex補(bǔ)片束縛胃入口，即垂直綁帶胃成形術(shù)（vertical banded gastroplasty，VBG）[1]。20世紀(jì)80年代VBG手術(shù)數(shù)量迅速增多，成為當(dāng)時(shí)主流的減重手術(shù)方式。然而，隨著時(shí)間的推移，VBG后復(fù)胖不斷出現(xiàn)。上世紀(jì)末及本世紀(jì)初，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）得到廣泛應(yīng)用，取代VBG成為首選的減重手術(shù)方式。然而，AGB遠(yuǎn)期減重效果并不理想，會(huì)出現(xiàn)綁帶滑脫或穿孔等并發(fā)癥，故從鼎盛時(shí)期迅速跌落，目前很少有人再做這種手術(shù)。許多AGB術(shù)后患者因出現(xiàn)或懼怕出現(xiàn)各種問題，而取出束帶，或修正為其他減重代謝手術(shù)[3]。

1979年Scopinaro建立了水平半胃切除，較長的膽胰支與距回盲部50 cm回腸吻合，稱之為膽胰轉(zhuǎn)流（biliopancreatic diversion，BPD）技術(shù)。繼之Marceau等用胃袖狀切除代替遠(yuǎn)端胃切除，離斷十二指腸，其近斷端與回腸吻合，稱之為十二指腸轉(zhuǎn)位（duodenal switch，DS）。BPD/DS減重與治療代謝性疾病效果最好，但也會(huì)引起長期蛋白和其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，并有可能導(dǎo)致肝功能衰竭[4]。近年逐步興起的各種單吻合口技術(shù)，把DS手術(shù)中十二指腸回腸對(duì)端吻合改成十二指腸回腸襻式吻合，減少了一個(gè)吻合口，使手術(shù)難度大為減輕[5]。

Regan于2005年報(bào)道了腹腔鏡胃袖狀切除（laparoscopic sleeve gastrectomy，SG）作為獨(dú)立的減重手術(shù)方式，繼之Gagner予以大力推廣。這種手術(shù)無需腸管操作，亦無需做任何吻合，且減重與代謝改善效果與主流的RYGB相似，因此得以在全球范圍迅速推廣。據(jù)美國減重與代謝外科學(xué)會(huì)（American Society for Metabolic and Bariatric Surger，ASMBS），2017年美國SG占全部減重手術(shù)量的59.39%，成為最主要的減重手術(shù)方式[6]。

2 減重與代謝外科現(xiàn)狀

2.1 減重手術(shù)方式現(xiàn)狀

RYGB可以獲得顯著、持久的減重效果，并且對(duì)肥胖伴有的2型糖尿病等代謝性疾病具有非常好的治療效果，成為經(jīng)典、最常用的減重手術(shù)方式之一。然而，RYGB手術(shù)帶來的并發(fā)癥也不容忽視，包括傾倒綜合征、吻合口狹窄、梗阻、內(nèi)疝、潰瘍、出血、吻合口漏、維生素缺乏、貧血、有些個(gè)體體重下降不理想等，因而目前RYGB應(yīng)用逐漸減少。根據(jù)ASMBS提供的資料，2017年美國開展RYGB僅占17.8%[6]。RYGB的獨(dú)特之處，在于能夠很好地解決肥胖伴有的胃食管反流問題。

SG是相對(duì)簡單、安全的減重手術(shù)方式，具有類似于RYGB的減輕體重與改善代謝性疾病的效果。SG操作相對(duì)簡單、安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，近年得以迅速發(fā)展，成為開展最多的主流減重手術(shù)方式。針對(duì)伴有2型糖尿病的患者，究竟應(yīng)該行SG還是RYGB是一直持有爭議的問題。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于糖尿病病史較長、年齡較大、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和C肽較低者，應(yīng)該采用RYGB[7]。然而，現(xiàn)有資料并不支持RYGB治療2型糖尿病優(yōu)于SG的結(jié)論[8-9]。Gagner等[10]強(qiáng)烈推薦SG作為肥胖伴有2型糖尿病的首選手術(shù)，理由是大量文獻(xiàn)證明SG可以獲得與RYGB相似的降糖效果；一旦SG后2型糖尿病復(fù)發(fā)，有更多的修正手術(shù)選項(xiàng)，比如改為DS或者單吻合口的十二指腸回腸攀式吻合。

BPD/DS是目前減重與治療代謝性疾病效果最好、最持久，同時(shí)也是技術(shù)難度最大、并發(fā)癥發(fā)生率最高的手術(shù)方法。Strain等[4]進(jìn)行的長達(dá)9年的隨訪資料顯示，BPD/DS術(shù)前平均BMI為53.4，術(shù)后1～9年始終維持30左右，減重效果非常突出，且該組資料顯示術(shù)前糖尿病患者占26%，術(shù)后隨訪9年無1例復(fù)發(fā)。可見DS治療肥胖伴有的代謝性疾病長期效果亦非常突出。然而，由于BPD/DS操作復(fù)雜，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很大，主要表現(xiàn)為稀便、脂肪瀉、維生素缺乏和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良[4]。盡管其減輕體重、治療代謝性疾病的效果非常突出，過高的手術(shù)及營養(yǎng)并發(fā)癥限制了其廣泛應(yīng)用。根據(jù)ASMBS資料，2017年美國減重手術(shù)中BPD/DS所占比例僅為0.7%。

為了解決BPD/DS存在的上述問題，不少作者嘗試將DS手術(shù)中十二指腸回腸Roux-en-Y式吻合改成十二指腸回腸襻端側(cè)吻合（single-anastomosis duodeno-ileal switch，SADIS），從而簡化手術(shù)操作，減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)獲得較好的減重及代謝改善效果。SADIS具有非常突出的減重效果。術(shù)后前3個(gè)月多余體重減輕率（excess weight loss，EWL）為17.8%，2年后可達(dá)100%，其減重、改善代謝性疾病效果與BPD/DS相當(dāng)，營養(yǎng)缺乏等并發(fā)癥發(fā)生率有所減少[11]。SADIS是否優(yōu)于傳統(tǒng)DS？2016年ASMBS發(fā)布聲明，認(rèn)為目前尚缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照和前瞻性研究數(shù)據(jù)，難以得出任何有關(guān)這項(xiàng)新技術(shù)與經(jīng)典DS相比的安全性、有效性及持久性的確切證據(jù)[12]。國際肥胖與代謝外科聯(lián)盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）2018年的聲明也指出，目前尚缺乏SADIS優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)DS的證據(jù)。需要更大樣本、更多中心、更長時(shí)間隨機(jī)對(duì)照的研究[13]。

2.2 中國減重與代謝外科的發(fā)展

本世紀(jì)初隨著肥胖人口不斷增多，帶來了中國減重與代謝外科的快速發(fā)展。1982年楊忠魁實(shí)施開腹改良Payne術(shù)（空回腸短路）治療病態(tài)肥胖；1998年中國臺(tái)灣地區(qū)李威杰完成亞洲首例腹腔鏡減重手術(shù)；繼之鄭成竹、王存川、劉金鋼等先后完成了國內(nèi)首例可調(diào)節(jié)胃綁帶、胃旁路和胃袖狀切除術(shù)。減重手術(shù)在減輕體重的同時(shí)，還能同時(shí)治療肥胖伴有的糖尿病等代謝性疾病，但根本機(jī)制尚不清楚。筆者提出減重手術(shù)治療代謝性疾病的胃中心假說，認(rèn)為其根本原因是胃的切除或曠置，導(dǎo)致內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變，倡導(dǎo)從“上游”探討其機(jī)制[14]。肥胖是疾病，已經(jīng)成為全球從事減重與代謝病研究者的共識(shí)。美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)倡導(dǎo)用ABCD（adiposity based chronic disease）命名肥胖，筆者認(rèn)為用慢性疾病命名肥胖，概念過于寬泛，提出用ABMD（adiposity based metabolic disease）命名肥胖，概念更為嚴(yán)謹(jǐn)[15]。

許多海內(nèi)外著名學(xué)者對(duì)中國減重外科的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)。加拿大醫(yī)生Michel Gagner教授于2003年在上海召開的全國微創(chuàng)外科會(huì)議上，經(jīng)遠(yuǎn)程會(huì)議系統(tǒng)向中國同行演示了腹腔鏡胃旁路手術(shù)，其后多次到中國進(jìn)行各種學(xué)術(shù)會(huì)議演講及手術(shù)演示，并為國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊撰稿，介紹減重與代謝外科的重要進(jìn)展。近年來，中國減重與代謝外科快速發(fā)展，從事減重外科的中心及手術(shù)量逐年增多。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體先后成立了減重與代謝外科學(xué)術(shù)組織，組織編寫了相關(guān)指南及各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，促進(jìn)了中國減重與代謝外科的發(fā)展。

3 減重與代謝手術(shù)展望

減重與代謝外科經(jīng)歷了65年歷程，其發(fā)展史就是不斷尋求最高性價(jià)比的過程，即最好的減重效果，最少的并發(fā)癥，能達(dá)到二者平衡的技術(shù)就脫穎而出，反之則被淘汰。對(duì)減重外科發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響的事件主要有從腸道轉(zhuǎn)流到胃轉(zhuǎn)流、從開放手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)、胃綁帶和胃袖狀切除技術(shù)的產(chǎn)生、從單純降低體重到代謝支持的轉(zhuǎn)變，以及新技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn)。

減重與代謝外科經(jīng)過漫長地發(fā)展歷程，JIB、VGB、AGB等已被淘汰，或很少有人開展。BPD/DS是目前為止減重與改善代謝效果最好、最持久地技術(shù)。然而，因其操作過于復(fù)雜、并發(fā)癥及副作用過多，并未得以廣泛應(yīng)用。逐漸開始盛行的十二指腸回腸單吻合口攀式吻合技術(shù)，簡化了經(jīng)典DS的操作，可以獲得類似于BPD/ DS的效果。RYGB是經(jīng)典、非常成熟的減重手術(shù)方式，從目前趨勢來看，正在逐漸被SG所替代。相對(duì)于SG，RYGB的優(yōu)勢在于能夠很好地解決肥胖伴有胃食管反流的問題。因此，在面對(duì)肥胖伴有食管裂孔疝、胃食管反流時(shí)，RYGB是較好的解決方案。

目前，SG是開展最多的減重手術(shù)方式，基本原因就在于其能獲得很好的減重與改善代謝疾病的效果，操作相對(duì)簡單，并發(fā)癥發(fā)生率較低。當(dāng)然，SG絕非肥胖與代謝性疾病的終極解決方案，也存在諸如部分人減重效果不理想、胃漏或反流性食管炎等重要并發(fā)癥。如果有更好的技術(shù)出現(xiàn)，完全有可能替代SG在減重手術(shù)中的地位。

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