PBL教學法對國內臨床檢驗教學效果影響的meta分析

蔡曉娜，楊 沛，雷國勤，王麗馨，廖 玲，周 亮，巫志宇△

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院檢驗科，重慶 400042；2.陸軍軍醫大學邊防衛勤訓練大隊，新疆呼圖壁 831200)

問題式教學法(PBL)是讓學生以小組的形式，自發地解決課程學習中的實際問題以及問題背后的科學真理，將學習過程置身于解決復雜問題的情景中，從而調動學生的主觀能動性[1]。我國繼歐美和日本之后，于1986年由上海第二醫科大學和西安醫科大學引入到醫學教育中，并取得了長足發展；目前哈爾濱醫科大學已在七年制臨床專業中全面推行PBL教學[2]。臨床檢驗醫學是臨床醫技領域的重要學科分支，它有課程知識點密集、課程內容繁多、操作技術要求高、學習難度大的特點，學生在學習過程中常常處于興趣不夠、動力不足且被動應付的狀態；大大降低了課程學習的效果。目前應用PBL教學法對國內臨床檢驗教學效果的研究被大量報道[3-30]，但教學效果存在一定差異；鑒于此，本次研究目的是通過meta分析綜合評價PBL教學法對該領域教學效果的影響，為其教育方式的探索提供循證依據。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型 對照研究，包括隨機對照研究或非隨機對照研究。

1.1.2研究對象 檢驗醫學專業學生，層次包括本科、專科或高職。

1.1.3干預措施 試驗組為PBL的相關教學方式，包括PBL、PBL+傳統教學方式(LBL)、PBL+案例導入教學法(CBL)或基于網絡環境下的問題式教學方式(WPBL)等；對照組則是僅采用LBL進行教學。

1.1.4結局指標 主要指標為學生期末考試總成績；次要指標為學生對教學效果的主觀感受，以問卷調查形式，包括激發學習興趣、促進創新能力、強化師生合作交流等11項。

1.1.5排除標準 (1)結果統計量提供不完善；(2)教學內容描述不清；(3)主要結果指標非百分制。

1.2檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Sicence、CNKI數據庫和百度學術，搜集關于國內PBL教學法在臨床檢驗教學中的相關研究；檢索時間為建庫起至2019年3月。中文檢索詞包括PBL、有問題式教學、檢驗醫學、臨床檢驗等；英文檢索詞包括PBL、problem-based learning、laboratory medicine等。

1.3質量評價 由2位評價員對納入文獻進行獨立評價，若出現爭議，則通過第3名評價員進行討論仲裁；評價工具選用Cochrane手冊中的RCT研究風險偏倚評價工具[31]。

1.4數據提取 由2位評價員對納入文獻的基本信息和結果指標進行獨立提取，若出現爭議，則通過第3名評價員進行討論仲裁；其中，基本信息包括第一作者、發表年份、教學層次、教學內容、干預方式等；結果指標包括：學生期末總成績和學生問卷調查項目。

1.5統計學處理 采用Stata11.0軟件進行meta分析。計量資料以加權均數差(WMD)及95%CI為效應指標，計數資料以相對危險度(RR)及95%CI為效應指標。考慮不同研究中考核難度和考核方式可能存在一定差異，因此所有合并算法采用隨機效應模型。主效應結果采用Begg′s法與Egger′s法同時檢驗；敏感性分析則采用逐一排除法進行檢驗；次要指標的敏感性分析采用合并模型互換方式進行檢驗。所有檢驗水平設定為α=0.05。

2 結 果

2.1文獻納入情況 如圖1，通過文獻檢索，共獲取相關文獻668篇；剔除重復后，剩余268篇文獻進入初篩；通過閱讀題目和摘要，剔除233篇，剩余35篇文獻進入精篩；下載全文并閱讀后，根據納排標準，剔除7篇；最終剩余28篇文獻進入本次meta分析。納入文獻的基本信息情況如表1。納入文獻質量評價情況表2。

圖1 文獻納入和排除流程圖

表1 納入文獻基本信息情況

續表1 納入文獻基本信息情況

注：問卷調查項目包括，(1)激發學習興趣，(2)促進創新能力，(3)合理分配教學資源，(4)強化師生交流與合作，(5)提高學生學習積極性，(6)激發學生高水平思維，(7)提升學生的責任感，(8)促進理論聯系實踐，(9)學生明確重難點，(10)應試教育下的適用性，(11)提高自學能力,(12)提高文獻檢索能力，(13)提高表達及溝通能力，(14)提高分析及解決問題能力，(15)滿意度；/表示該項無數據

表2 納入文獻質量評價情況

續表2 納入文獻質量評價情況

2.2總成績 如圖2，本次分析共納入27篇文獻，累積樣本量為2 820；通過隨機效應模型，獲取總體成績情況為試驗組(PBL組)優于對照組(LBL組)，其WMD及95%CI為7.38(6.11～8.65)，差異有統計學意義(P<0.05)。另外，通過根據教學內容的不同進行亞組分析，認為生物化學[7.41(4.87～9.96)]、微生物[5.69(0.62～10.76)]、免疫學[5.55(1.43～9.68)]、臨床檢驗[8.35(5.81～10.88)]、血液學[8.63(6.01～11.26)]以及實習教學[8.90(5.50～12.29)]中的成績，都是試驗組(PBL組)優于對照組(LBL組)，差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

2.3問卷調查 如表3，本次分析共納入10篇文獻，累積樣本量1 127；通過隨機效應模型，發現問卷調查的合并結果認為，試驗組(PBL組)在激發學習興趣、促進創新能力、強化師生合作交流、提高學習積極性、激發高水平思維、明確重難點、應試教育下適用性、提高自學能力、提高文獻檢索能力、提高表達溝通能力和提高分析解決問題能力方面都優于對照組(LBL組)，差異都有統計學意義(P<0.05)；同時，試驗組(PBL組)對教學過程的滿意度高于對照組(LBL組)，差異都有統計學意義(P<0.05)。另外，通過固定效應模型，對隨機效應模型的合并結果進行敏感性分析，認為以下所有合并結果穩定可靠(95%CI相互重疊)。

圖2 總分成績差異meta分析結果

表3 計數資料

圖3 發表偏倚漏斗圖

2.4發表偏倚 通過Begg′s檢驗與Egger′s檢驗同時對本次研究的主效應(總成績)進行發表偏倚檢測，其結果還不能認為本次研究的納入文獻存在發表偏倚(Z=1.04,t=-0.83,P>0.05)；另外，從漏斗圖中可見，各統計量分布基本對稱，見圖3，即本次研究中主效應的發表偏倚可以接受。

2.5敏感性分析 如圖4，通過逐一剔除法對主效應結果進行敏感性分析；再次過程中可以看出，當剔除文獻[27]時合并結果的波動性變化稍大，但波動范圍可以接受(95%CI重疊)，因此可以認為本次研究主效應合并結果基本可靠。

圖4 總成績敏感性分析圖

3 討 論

醫學教育下的PBL教學模式常以醫學案例為載體，以實際問題為導向，使學生主動尋求和分析問題的解決方案，從而掌握課程的基本知識點，同時建立終身學習的能力[32]。與傳統教學模式不同，PBL教學法是以小組學習為主要展開形式，實際臨床問題的知識引入，引發和激勵學生主動協作地挖掘、分析和解決問題的能力，進而提升學生的創新思維能力[33-34]。

現代臨床檢驗是一門多學科、多技術融合的綜合性學科領域；LBL教學過程中往往暴露了較多問題，包括學生熱情度不高、知識更新程度有限以及實習操作效果不佳等[35]。大多數文獻報道認為，PBL教學在臨床檢驗教學中的優勢和效果逐漸被受到認同，特別是在操作技能提升與課堂教學滿意度方面[35-36]。但部分研究中也報道了PBL在臨床檢驗中可能存在的弊端，例如教學過程中可能存在知識點的缺失，或是對知識點的自助學習時間較長等[37]。因此，有效的PBL教學展開模式可能是臨床檢驗教學過程中的影響教學效果的重要因素。

本次研究中，納入文獻的PBL教學組的教學模式多樣，包括PBL與LBL相結合的教學法、基于網絡的PBL教學法以及基于案例的PBL教學法等。從考核成績上看，PBL教學組的教學效果顯著優于LBL教學組，且排除了教學內容的差異。但部分文獻中，還不能兩組教學模式之間的存在差異；例如林勇平]等[21]的研究中，PBL教學組采用“PBL+PBL”的教學方式，其結果為采用PBL法教學的章節成績優于LBL教學組，而總體成績之間無差異。而在溫文等[20]的研究中，則是PBL教學組則是采用基于網絡的PBL教學法，其結果顯示PBL教學組的實際操作成績優于LBL組，但理論成績卻不如LBL組，總體成績無差異；這說明PBL教學法的在臨床檢驗教學中的適用性是由教學章節而定，其教學效果的體現可能更加偏向于操作性較強的課程章節，這一觀點與其他領域的醫學教育研究基本一致[38-39]。

從教學效果的問卷調查來看，PBL教學組在激發學習興趣、促進創新能力、強化師生合作交流等方面都優于對照組，這與其他相關研究結果一致[40]。合理分配教學資源和提升學習責任感還存在一定爭議，而這兩個方面與PBL教學法的組織形式與授課對象聯系密切。教學資源包括實現PBL教學的設施、師資以及可用于查詢的信息資源，是教學實施的基礎條件，同時如何合理分配教學資源與學生層次(自身接受程度)也有很大關系；例如王翠華等人[6]的研究中，研究對象為醫學檢驗技術的高職學生，其通過網絡和參考書展開提前預習和分析問題的能力有限，這對師資配備和教學準備都提出了一定挑戰，所以他們認為PBL法在教學資源合理分配上與LBL組沒有差異。因此，根據教學對象層次的不同，及時調整教學資源的分配模式，可能是提高學生學習責任感的重要保障，也是提升教學質量的重要基礎。

本次meta分析過程中存在一定局限。首先是對異質性的控制，研究雖然采用了亞組分析和隨機效應模型，但納入文獻中研究設計過程中自身異質性無法消除，例如教學資源分配、教學實施過程以及考核難易程度等。另外，納入研究的質量評價結果普遍偏低，大多數研究過程不重視科學地實施隨機分配和分配隱藏(教學研究難以設盲)。因此，建議后期相關研究著重PBL教學設計的統一性和標準性，同時在研究過程中注意提升研究質量。

4 結 論

通過meta分析對PBL教學法在國內臨床檢驗教學過程中的效果評價，發現此教學法在提升學生對知識的掌握能力以及學醫的主觀能動性方面具有一定優勢；特別是針對實際操作較多的相關章節教學效果的優勢更為明顯。另外，根據授課學生的層次水平差異，應合理分配教學資源，制定出個性化的教學培養方案。