品管圈PDCASDCA方法促進病歷及時歸檔

周洪偉 嚴珊

【摘 要】 目的：提高病歷2日歸檔率。方法：品管圈活動，根據PDCA法，進行現狀分布分析，制定目標值和對策，實施整改，分析活動前后病歷遲交發生率的差異，根據SDCA法使活動流程標準化。結果：分析出7項病歷延遲歸檔原因，思想不重視、未及時簽字、制度不完善、執行不到位被列為改善重點，目標值分別為36、11、5。7項對策被制定。2日歸檔率由活動前的病歷歸檔率69.0%提高到95.7%。3大重點改善原因活動前后引起的2日病歷延遲歸檔率有顯著性差異（OR=8.08、7.02、13.70，P=4.08×10-12、2.76×10-6、2.22×10-6）。結論：經品管圈、PDCA、SDCA活動，病歷2日歸檔率可明顯提高。

【關鍵詞】 品管圈;PDCA循環;SDCA循環;病歷

[Abstract] Objective：To improve the filing rate of inpatient medical records within 2 days. Methods： The quality control circle is set up. According to the PDCA method， through the present situation analysis and the distribution analysis， the target value and the countermeasure are established， and the countermeasure is implemented. Fisher exact probability was used to test the difference in the rate of late submission of medical records before and after activity. The activity process according to the SDCA method is standardized. Results： 7 reasons for delayed filing of medical records were analyzed and identified. 3 factors as the focus of improvement were identified and the target values were 36， 11， and 5 respectively. A total of 7 measures were formulated. The filing rate in 2 days was increased from 69% to 95.7% after the activity. There were significant differences in the rate of delayed filing of medical records in 2 days before and after 3 key improvement activities（OR=8.08，7.02，13.70 respectively; P=4.08×10-12，2.76×10-6，2.22×10-6 respectively）. Conclusion： The filing rate of inpatient medical records in 2 days after the activity of quality control circle， PDCA and SDCA is obviously improved.

[Key words]Quality control circle; PDCA cycle; SDCA cycle; Medical record

本院于2018年初成功晉級三級綜合醫院，各項醫療常規工作均較評審前取得較大進步，包括本科室病歷2日歸檔率也達到了要求。這和本科室采用品管圈PDCASDCA方法促進病歷及時歸檔是分不開的。品管圈是指工作場所相同、相近或互補性質的人們主動組成數人一組的小圈團隊（通常7～13人左右），按照一定的程序，采用品管圈7大手法等工具，集思廣益，共同解決工作中和管理中遇到的問題與課題，由此提高工作效率，提升產品和服務質量[1]。美國管理學家戴明（W·Edwards Deming）博士根據客觀規律總結出來的PDCA循環，包括P（Plan）、D（Do）、C（Check）、A（Action）4個階段，是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系[2]。PDCA原理廣泛應用于醫療質量管理。SDCA（StandardzationDoCheckAction）循環是對標準化進行維持，即“標準化執行檢查總結（調整）”模式，對改進過程中的相關流程進行標準化，平衡運行后檢查效果，最后進行總結并調整，不斷的PDCASDCA循環將保證質量體系有效地運行[3]。

按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2016版）》病歷管理與持續改進：出院病案2個工作日回收率達到95%，同時7個工作日回收率達到100%，符合“A”優秀;3日工作日回收率達到90%，符合“B”良好;7日工作日回收率達到90%，符合“C”一般;7個工作日回收率不足90%為“D”不合格。病歷檔案延遲歸檔不僅影響病案的信息采集、統計、利用，更關系到患者報銷、理賠，也可給醫患雙方帶來不必要的矛盾。2017年初，本科室成立品管圈，根據PDCA循環法，通過原因查找、分析對比，制定了一系列的切實可行的制度、措施，并進行考核、整改，根據SDCA循環，使所有和改進過程相關的流程更新（標準化），并使其平衡運行，經過1年的運行，病案回收管理質量得到有效提高。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

把握現狀階段：2017年1月至2017年6月，按住院號尾號為1、3、4、5、6、8、9分析病歷歸檔情況460次。組織實施、效果檢查階段：2017年7月至2017年12月，按住院號尾號為0、1、2、4、5、6、7分析病歷歸檔情況460次。

1.2 活動方法

首先成立了以科主任為圈長的品管圈，圈員包括科內全部醫生。本圈圈員學習了病歷及時歸檔的重要性，制定了品管圈活動計劃時間表，并制作了病歷2日歸檔率督察記錄本，接著本圈圈員進一步對差錯項目進行了分布分析，按二八定律[4]，將引起八成以上病歷延遲歸檔的項目列為改善重點。本品管圈圈員自我評估解決問題能力96%，按照公式制定了目標值，實施與對策階段制定了7項對策，對活動的結果進行總結分析，并使對策的運行常態化。

1.3 統計學分析

采用fisher精確概率檢驗分析各差錯項目引起的病歷遲交發生率的差異，計算比值比（OR值）和P值。

2 結果

2.1 品管圈

品管圈的主要工作為自我啟發、相互啟發，利用頭腦風暴，全員參加，集思廣益，團隊合作，并運用多種數據統計及品管工具進行持續性的標準化的管理，促進病歷及時回收。成立日期為2017年1月，活動時間為2017年1月至2017年12月。采取投票法選定了圈徽，并命名為PDCA圈，為一草綠色圓環。PDCA圈圈徽含義略解：綠色給人輕快、充滿希望和活力的感覺，PDCA是環，是大環帶小環，階梯式上升的環。

2.2 現狀調查與原因分析

現狀調查與原因分析顯示，病歷歸檔延遲的主要原因為：主觀重視程度不夠、檢驗病理環節延遲、護理環節延遲、審核簽字環節多、病案管理制度不完善、尚無有效的獎懲機制、信息系統不完善（表1）。本圈圈員繪制了魚骨圖（圖1），調查發現2日歸檔率為69%，本圈圈員繪制了改善前差錯項目的帕累托圖（圖2），進一步對差錯項目進行了分布分析，發現對病歷歸檔不重視、各級醫師未及時簽字、制度不完善執行不到位引起的病歷遲交占86%，依照帕累托圖二八定律，將此3大情況列為本次活動改善重點。

2.3 品管圈子活動目標值

按二八定律，引起八成以上病歷延遲歸檔差錯項目的目標值設定如下：目標1，改善思想不重視引起的遲交，目標值=64-（64×45%×96%）=36;目標2，改善各級醫師未及時簽字引起的遲交，目標值=33-（33×68%×96%）=11;目標3，改善制度不完善執行不到位引起的遲交，目標值=26-（26×86%×96%）=5。

2.4 對策

經品管圈活動，制定的具體7項對策如下：1）定期培訓使醫師重視病歷歸檔;2）每日質控員檢查簽名情況;3）制定相關制度由病案管理委員會每周查看執行情況;4）成立病案管理委員會及時催交病歷并反饋歸檔情況;5）護理文書每遲1天扣20元;6）聯系信息科完善病歷系統，擬增加遲交病歷提醒;7）專人負責確保報告單及時回歸。

按二八定律，針對引起八成以上病歷延遲歸檔差錯項目的對策如下：針對不夠重視紙質病歷歸檔，本圈圈員認為主要因為缺乏病歷書寫及管理方面的培訓，制定了對策的實施與檢討1（P：每周組織1次培訓，每周考核醫師1次）;針對各級醫師未及時簽字，本圈圈員認為主要原因為工作繁忙疏忽無及時提醒 ，制定了對策的實施與檢討2（P：質控員每日檢查，醫師每日加班檢查簽名情況，發現醫師未簽名及時提醒）;針對制度不完善執行不到位，本圈圈員認為主要原因為無《科室病歷回收制度》等，現有制度執行不到位，制定了對策的實施與檢討3（P：病歷管理委員會制定《科室病歷回收制度》，每周檢查執行情況，及時催交并反饋歸檔情況）。具體對策及實施情況見表2。

2.5 品管圈活動前后病歷2日歸檔率對比

本圈圈員發現經品管圈活動后，各差錯項目引起的病歷遲交發生率均有下降，改善后差錯項目的帕累托圖如圖3所示。通過品管圈病歷遲交專項整治活動后病歷遲交明顯減少，2日歸檔率由活動前的病歷歸檔率69.0%提高到95.7%。按照《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（2016版）》病歷管理與持續改進：出院病案2個工作日回收率達到95%，達到優秀標準。品管圈活動后，本圈圈員進行了效果確認，有形成果（改善前后差錯項目對比）如表3所示。本圈圈員對品管圈活動前后各差錯項目引起的病歷遲交發生率進行了對比和統計學分析，發現上述3大改善重點引起的病歷遲交明顯減少，活動前后各差錯項目引起的病歷遲交發生率差異的統計分析情況見表4。

3 討論

病歷回收及時與否，直接影響到病歷的歸檔管理及利用，醫療信息統計及報送的及時性、準確性和可靠性，出院病歷回收管理及時與否亦關系到醫療安全。經PDCA病歷遲交專項整治活動后，本科病歷遲交明顯減少，同時消滅了丙級病歷，為醫療質量和醫療安全提供了有力保障。SDCA循環就是標準化維持，即標準化、執行、檢查、總結（調整）模式，包括所有與改進過程相關的流程更新（標準化），并使其平衡運行，然后檢查過程，以確保其精確性，最后做出合理分析和調整，使得過程能夠滿足目標和要求，SDCA循環的目的就是標準化和穩定現有的流程。通過本次活動發現7項對策有良好效果，并將前述7項對策納入常態化管理。

品管圈活動不僅可取得有形成果，亦可取得無形成果[5]。本次活動中用自制評分表對每位圈員進行調查，內容包括責任心、自信心、積極性、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協調能力、幸福感、品管圈手法，共8項內容，活動后各項內容得分均有提高，本次活動無形成果豐富。

本次品管圈活動仍有不足之處。除3項重點改善差錯項目活動后改善顯著外，其余非重點改善項目活動后改善不顯著，此問題擬納入下一個PDCA循環加以解決。

參考文獻

[1] 劉庭芳.我國醫院品管圈活動綜述[J].中國醫院，2015，19（07）：3738.

[2] 潘沼山，孫方敏，黃始振.現代管理學[M].北京：科學技術出版社，2001：213215.

[3] 林郁清，史定妹.SDCA循環法在品管圈活動效果維持階段的應用[J].中國醫院，2015，19（10）：7475.

[4] Katsuaki T.Paretos 8020 rule and the Gaussian distribution[J].Physica A： Statistical Mechanics and its Applications，2018，510：635640.

[5] 張碩，錢慶文，孔英.醫院品管圈無形成果的展示問題及對策分析[J].名醫，2019，（03）：293.文章編號：WHR2019032073