基于循證和Delphi法構建“心臟康復阻力因素問卷”的研究

徐云云　徐曉春　譚文艷　王微

[摘要] 目的 構建“心臟康復阻力因素問卷”，為順利開展心臟康復提供必要的評估工具。 方法 基于循證醫學工具制定檢索策略，檢索國內外數據庫獲取原始文獻，采用Johns Hopkins證據等級與質量評價工具評定文獻質量等級，初擬“心臟康復阻力因素問卷”條目池，然后進行兩輪德爾菲專家咨詢，最終構建“心臟康復阻力因素問卷”。 結果 共21篇文獻納入研究，通過兩輪專家咨詢構建“心臟康復阻力因素問卷”，由患者、家庭、醫務人員、社會與環境組成一級指標4項，二級指標13項，三級指標44項。兩輪專家咨詢的積極系數均為100%，專家的權威系數為0.85。兩輪專家咨詢后，各項指標重要性評分的變異系數為0.00～0.24，可操作性評分的變異系數為0.07～0.24，均小于0.25。 結論 基于循證和德爾菲法構建的“心臟康復阻力因素問卷”具有較好的實用性和科學性，可指導臨床護理實踐，為心臟康復的順利開展提供參考。

[關鍵詞] 循證醫學;德爾菲咨詢法;心臟康復;阻力因素

[中圖分類號] R473.5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）30-0028-05

Study on the construction of "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" based on evidence-based and Delphi method

XU Yunyun XU Xiaochun TAN Wenyan WANG Wei

Department of Cardiology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To construct a "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire"， to provide necessary evaluation tools for the smooth development of cardiac rehabilitation. Methods A search strategy was developed based on evidence-based medicine tools， and original documents were retrieved from domestic and foreign databases. Johns Hopkins evidence grade and quality evaluation tools were used to assess the quality of the literature. The item pool of the "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was initially drawn up， and then two rounds of Delphi expert consultation were conducted. The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was constructed finally. Results A total of 21 papers were included in the study. The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" was constructed through two rounds of expert consultation. The questionnaire was composed of patients， families， medical staff， society and the environment， consisting of 4 primary indicators， 13 secondary indicators， and 44 tertiary indicators. The positive coefficient of the two rounds of expert consultation was 100%， and the experts authority coefficient was 0.85. After two rounds of expert consultation， the coefficient of variation of the importance score of each index was 0.00 to 0.24， and the coefficient of variation of the operability score was 0.07 to 0.24， both less than 0.25. Conclusion The "Cardiac Rehabilitation Resistance Factors Questionnaire" based on evidence-based and Delphi method has good practicality and scientificity， which can guide clinical nursing practice and provide reference for the smooth development of cardiac rehabilitation.

[Key words] Evidence-based medicine; Delphi counseling; Cardiac rehabilitation; Resistance factors

心臟康復是指應用有目的、有處方、多種協同的干預措施，包括康復評估、運動訓練、指導飲食、規律服藥、定期監測、接受健康教育以及心理、營養、職業和社會咨詢，使患者健康行為發生改變，改善生命質量，回歸正常社會生活的綜合方案[1-2]。我國是心血管疾病高發的國家，根據《中國心血管疾病報告》指出，我國現有心血管疾病患者有2.9億人，心血管疾病占居民疾病死亡構成的40%以上，是我國居民首位死因[3]。因此越來越多的文獻指出心臟康復的重要性[4-5]。但目前患者對于心臟康復的參與率較低[6]，導致臨床難以開展心臟康復工作。據報道，我國目前90%以上醫院仍未開展心臟康復，且康復干預手段尚不規范[7]。在此背景下，本文基于循證和Delphi專家咨詢法，構建“心臟康復阻力因素問卷”，旨在全面了解來自醫院、患者、家庭和社會環境的阻力因素，為順利開展心臟康復提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

基于循證醫學制定檢索策略進行文獻檢索，計算機檢索Cochrane、PubMed、EBSCO、CBM、萬方、知網、維普等國內外數據庫，獲取關于心臟康復及其影響因素相關的原始文獻，檢索時限為2014年1月～2019年12月，英文檢索詞：Cardiac rehabilitation;Heart rehabilitation;Resistance;Obstruction;Hindrance;中文檢索詞：心臟康復;影響因素;阻力因素;障礙因素。

1.2文獻等級與質量評價

采用美國Johns Hopkins證據等級與質量評定方法進行文獻質量和等級評價。由2名經過循證實踐培訓的研究者以互盲的形式分別對文獻質量進行背靠背獨立評價，研究者持不同意見時送交第三名專家評定。

等級評定分為Ⅰ～V級：包含隨機分配方案、干預和控制小組的實驗或者隨機對照試驗、Meta分析下的隨機對照試驗為Ⅰ級;包含干預方法的類實驗研究為Ⅱ級;調查性研究、質性研究、定性研究、原始文獻是三級的文獻綜述等非實驗性研究為Ⅲ級;臨床實踐指南、專家小組意見、專家共識、系統評價為Ⅳ級;專家意見、文獻綜述、經驗分享、案例報道、操作規范為Ⅴ級[8]。

質量評價分為A、B、C三級：樣本大小足以進行研究設計、足夠的控制、明確的結論、基于全面的文獻檢索形成一致意見為A級;合理一致的結果、樣本大小足以進行研究設計、較明確的結論、較全面的文獻綜述為B級;證據很少、結果不一致、樣本量不足、無法得出結論的文獻為C級[8]。

根據文獻質量評定結果，對納入的高質量文獻由專人閱讀，整理證據，為初擬條目池提供資料[8]。

1.3 構建心臟康復阻力因素條目池

運用現代醫學模式作為構建條目池的主要理論框架，在獲取有效文獻（圖1）的基礎上，從“生物-心理-社會”角度構建條目池，形成以患者、家庭、醫務人員和社會環境4個維度為一級指標的兩輪咨詢問卷，其中第一輪咨詢問卷共24個指標，第二輪咨詢問卷共61個指標。

1.4 德爾菲專家咨詢

1.4.1 成立專家小組 咨詢專家納入標準：心血管病科護士長或專科護士、醫院及社區的心血管病科醫生（臨床工作10年以上）、護理教育工作者，職稱要求為副主任護師以上、副主任醫師以上、副教授以上，愿意參加本研究者。遵照此標準，共選取18名專家進行咨詢。

根據研究目的、對象及德爾菲法的特點，選取國內13家三級甲等醫院和2家高等院校護理學院的18名咨詢專家。專家年齡38～64歲，平均（49.5±8.0）歲;工作年限10～47年，平均（28.8±10.5）年;學歷：碩士9人，本科9人;職稱：主任醫師2人，主任護師7人，副主任護師7人，教授2人。采用電子郵件的方式進行兩輪德爾菲法咨詢。

1.4.2 第一輪專家咨詢 ?第一輪函詢內容包括：①問卷說明：主要陳述構建心臟康復阻力因素問卷研究背景、研究目的與問卷填寫說明;②問卷內容：包括指標內容、指標重要性和可操作性評分，下設一級指標和二級指標。函詢問卷通過電子郵件和微信發送，條目評分依照Likert 5級評分法，分為很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5個等級，依次賦值5～1分[8]。專家對每項指標的重要性和可操作性進行賦分，并在修改/刪除欄提出建議，填寫是否修改或刪除，并說明理由，如有新增指標則填寫在新增欄，并給新增指標賦值。③專家基本信息表包括職稱、學歷、工作年限、對指標的判斷依據，對內容的熟悉度等。

1.4.3 第二輪專家咨詢 ?第一輪函詢收回后，遵循條目重要性賦值、可操作性賦值均數>3.5、變異系數<0.25的篩選原則，并結合專家意見，對相應指標進行篩選與修正，編制第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢結束后，再次進行統計學分析，最終確立“心臟康復阻力因素問卷”條目和內容。

1.5 統計學方法

本研究采用Excel進行數據錄入和整理，應用SPSS25.0統計學軟件進行分析。①各指標得分情況采用描述性統計分析，以（x±s）表示;②專家積極性通過問卷的有效回收率表示;③專家的權威程度（Cr）=[專家的判斷依據（Ca）+專家熟悉程度（Cs）]/2;④專家意見的集中程度采用變異系數（CV）表示，CV=標準差/均數;⑤專家意見的協調程度采用協調系數（Kendell W）表示。

2結果

2.1文獻檢索和質量評定

本研究經過數據庫初步檢索到相關文獻，共2535篇。通過Endnote軟件去重、標題摘要過濾、全文過濾，最后共納入高度相關文獻共21篇。文獻質量等級為ⅢA 12篇、ⅣA 3篇、VA 6篇。檢索及篩選路徑見圖1。

2.2專家積極系數及權威系數

本研究兩輪咨詢均發放問卷18份，收回18份，有效18份。兩輪函詢有效回收率（專家積極系數）均為100%。本研究二輪函詢的專家相同，Cr=（0.9+0.8）/2=0.85，權威程度較高，結果可信。

2.3專家意見協調程度

本研究兩輪函詢專家意見的協調系數（Kendell W值）為0.209～0.406（P<0.05）。見表1。

2.4 “心臟康復阻力因素問卷”內容

經過兩輪函詢，最終確立了“心臟康復阻力因素問卷”的一級指標4項，二級指標13項，三級指標44項。見表2。

3 討論

3.1 構建“心臟康復阻力因素問卷”的意義

心臟康復項目包括運動訓練和減少可改變的心血管危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙及改善藥物和非藥物治療的依從性，從而控制心臟疾病的癥狀，減少再梗死、住院率和死亡率，改善健康相關的生活質量以及患者的社會心理狀態[9]。循證醫學數據[10]表明，心臟康復能夠糾正心血管病危險因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者的生活質量，且具有較好的成本效益。近年來，一些歐美發達國家，如德國、加拿大、法國等均已構建較為完善并符合當地文化國情的心臟康復方案，效果顯著[11-12]。

但我國的現況不容樂觀，心臟康復在中國已非常迫切[13]。回顧我國近20年的心臟康復歷程，盡管康復治療和康復護理對患者有益的觀點已達成共識，但臨床開展心臟康復卻仍然遲緩，究其原因，是影響心臟康復的阻力因素錯綜復雜，不但包括患者和醫院的因素，而且還包括了家庭和社會等因素。

因此，本研究采用循證和Delphi專家咨詢法，研制“心臟康復阻力因素問卷”。該問卷由患者、家庭、醫務人員、社會與環境4個維度構成，并針對每個維度進行指標細化，分列二級和三級指標，深入挖掘各個層面影響心臟康復的阻力因素。該問卷的應用能特異性地發現不同患者的阻力因素，為臨床發現問題、解決問題、實施精準化的心臟康復護理提供依據。

3.2 本研究的科學性

本研究初期運用循證醫學方法，制定規范的文獻檢索策略，全面閱讀并篩選與本研究密切相關的高質量文獻，擬定“心臟康復阻力因素問卷”的條目池，形成第一輪函詢表。然后通過兩輪專家咨詢，對各項指標的可操作性、重要性進行評分，不斷修正和增減條目內容，最終確定“心臟康復阻力因素問卷”各項指標內容。

本研究函詢專家數量符合Delphi法技術專家15～50名的要求[14]。兩輪咨詢專家權威系數（Cr）均為0.85，高于0.70[15]。參與咨詢的18位專家，均為心臟康復相關的資深醫療、護理、教育工作者，專業代表性較好，有較高的學術水平、廣博的知識經驗，能保證研究結果的可靠性和科學性。兩輪函詢的有效問卷回收率均為100%，專家積極系數達100%，表明專家對本研究的高度重視，積極配合，問卷填寫過程認真仔細。

經過2輪專家函詢后，各項指標重要性評分、可操作性評分變異系數（CV）均小于0.25，肯德爾協調系數（KendellW）為0.209～0.406（P<0.05），專家一致性較好，各評價指標評分接近[16]。

綜上所述，本研究通過Delphi專家咨詢法，專家意見趨于一致后確立的“心臟康復阻力因素問卷”具有較好的科學性和權威性，對臨床護理實踐有較好的指導意義。

3.3 “心臟康復阻力因素問卷”指標的確定

3.3.1 指標分級的咨詢與確立 ?據文獻學習形成的初始“心臟康復阻力因素問卷”條目池分為兩個等級，共24個指標，第1輪專家咨詢時，有3位專家（16.67%）提出指標內容的表述不夠具體明確，建議增加三級指標。因此研究者對指標進行逐條細化，形成第2輪咨詢問卷含三個等級，共61項指標。第2輪函詢時，專家意見集中程度和協調程度均較好，意見趨于一致。

3.3.2 一級指標的咨詢和確立 ?第1輪問卷一級指標為患者、醫務人員、家庭、健康服務提供者、社會與環[11] Yasuhiro H，Yasuko T.Development and practical test of quality indicators for palliative care in patients with chronic heart failure[J].Circulation Journal：Official journal of the Japanese Circulation Society，2020，84（4）：584-591.

[12] Lisa L，Sarah JG.Management of heart failure in patients nearing the end of life-there is so much more to do[J].Cardiac Failure Review，2015，1（1）：31-34.

[13] 王俊紅，楊巧芳，張振香.急性心肌梗死患者心臟康復依從性影響因素與干預措施的研究進展[J].護理學雜志，2017，32（23）：103-105.

[14] Feng J，Tingfang L，Huixuan Z，et al.Developing medical record-based，healthcare quality indicators for psychiatric hospitals in China：A modified delphi-analytic hierarchy process study[J].International Journal for Quality in Health Care：Journal of the International Society for Quality in Health Care，2019，31（10）：733-740.

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（收稿日期：2020-06-16）