沈舒文教授運用潤降法治療食管癌經驗*

許永攀

陜西中醫學院附屬醫院脾胃病科(咸陽 712000)

沈舒文教授運用潤降法治療食管癌經驗*

許永攀

陜西中醫學院附屬醫院脾胃病科(咸陽 712000)

目的：總結沈舒文教授運用潤降法治療食管癌的經驗。方法：整理跟師學習食管癌臨證經驗、領悟學術思想，舉典型醫案。結論：食管癌證型結構虛實關聯，論病機氣陰兩虛，毒瘀痰結，治療應扶正祛邪，益氣養陰，開氣散結，但降胃尤重以潤為降，養陰重于益氣，通過食管癌的治療驗案表明沈師以潤降取效的臨床經驗。

沈舒文教授是陜西中醫學院二級教授，博士研究生導師，陜西省首批名中醫，全國第四批、第五批名老中醫藥學術經驗繼承指導老師，全國第五批中醫優秀研修人才指導老師，從事中醫醫、教、研工作40余載，學驗俱豐，擅長用中醫原創思維治療內科系統疑難雜癥。筆者作為其學術繼承人跟師侍診，對他治療食管癌常用潤降法頗有心得，現將其經驗介紹如下。

1 對食管癌病因病機的認識及潤降法的提出 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變，臨床表現為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸進入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀，當屬中醫“噎嗝”“反胃”范疇。本病多因年高正氣漸虛，或因稟賦遺傳，若七情不遂、飲食習慣不良等因素長期作用于機體，導致痰氣結滯于食道，久之毒瘀凝結可發為食管癌。中醫學對其病因病機早有論述，《臨證指南醫案·噎嗝反胃》曰：“氣滯痰聚日擁(壅)，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物。”朱丹溪在《脈因證治·噎嗝》中說：“因血液俱耗，胃脘槁”，治療主張“滋養津血，降火散結”及“潤胃之干槁。”《醫學心悟·噎嗝》指出：“凡噎嗝癥，不出胃脘干槁四字。”沈師認為本病雖為痰氣瘀毒結滯食道，但實邪凝結與正氣虧虛相關聯，氣陰兩虛為本，痰氣瘀毒凝聚食道為標，在疾病發展的不同階段，其標常有側重，但其本卻無大變，即氣陰兩虛貫穿疾病的始終。食管癌病位在食管，而食管為胃之上口，為胃氣所主，胃為納食進谷之通道，“胃屬燥土”，其為五臟六腑之大源，以潤為降，以降為和，且陽明胃腑，“二陽合，謂之明”，其陽氣隆盛，最易化燥傷陰，導致胃陰不足，陰不足常使食管干枯澀滯，進而潤降失常，所以沈師治食管癌注重益氣養陰生胃津，擅長以潤為降和胃氣，即以潤降法治療食管癌，以滋通并用，滋陰釋津，和降胃氣而轉滯為通，正如《醫學求是》所謂:“胃以陽土而降于陰”。陽明胃腑以潤為降，食管癌其病也常涉及脾，導致納運緩慢，氣機不暢，但治療無論有無痰與氣結，始終以潤降胃氣為主，和胃以降逆，從而實現脾升胃降的正常生理功能。他根據自己的臨床經驗提出以潤為降和胃氣的新見解，常以自擬養陰益胃湯(太子參、石斛、麥冬)甘涼濡潤、滋陰養胃，以潤降胃氣，俾“陽明陽土得陰自安”而獲良效。沈師認為氣虛偏脾，陰虛重胃，胃(食管)病以陰虛潤降失常最為多見，養胃陰可甘涼滋養兼通胃氣，因潤降法屬于下法與滋陰法的結合，故沈師常從陰虛潤降失常辨治噎嗝，臨床擅用養陰潤降藥以潤降法治療取效。

2 臨證心得 2.1 食管癌吞咽受阻痰毒結，以潤為降促進食 食管癌早期多胸骨后出現異物感，但咽食尚未受影響，辨證多為痰氣交阻，治以化痰行氣開結滯；隨著癌瘤不斷侵潤生長，咽食出現梗阻感，患者乏力、消瘦明顯，治宜破泄痰瘀毒結，同時當補氣養陰固其本；中后期癌瘤嗜血耗氣陰，治療應補氣養陰生津血，并以潤降和胃，促進納食進谷為要。食道為胃之上口，與胃同為納食進谷之通道，皆具燥土之性，沈師認為治療應以潤為降，潤則食下咽,養陰重于益氣，降胃重于升脾，養陰當在補氣血之上，方能恢復胃以潤為降的功能，而以潤降和胃常可促進納食進谷。常以自擬養陰益胃湯養陰滋胃，降胃氣以半夏厚樸湯配栝樓、浙貝。痰氣瘀毒聚結食道，是食管癌咽食噎塞或進食受阻的根本原因，中后期進食梗噎明顯，潤降與解毒散結合用，以潤為降而開結滯，沈師破散食道痰瘀毒結的經驗用藥有硇砂、威靈仙、蜈蚣、石見穿、山慈菇、守宮等，尤其推崇硇砂，其與威靈仙治噎膈古有記載，但此類藥須有養陰益氣藥相配，潤降才會出效果。對食即嘔吐的食管癌常用小半夏湯加減(麥冬10g，硇砂4g沖服，半夏、石斛各15g，大棗5枚，生姜4片)，水煎頻服作用好。食管癌后期胃津虧耗明顯，食道失于濡養，澀滯不通，常吞咽困難反胃嘔吐，此時當先促進納食進谷，和降胃氣，但卻非消導食積及溫燥降逆藥所能勝任，治療應以陰虛潤降失常辨治，可選用太子參、沙參、法半夏、麥冬、竹茹等養陰生津，潤以通降，以補為和，潤降胃氣，每每可獲良效。食管癌若伴有淋巴轉移，其經驗用藥以蛇莓、白英、雞血藤來制止癌瘤侵潤轉移。

2.2 食管癌放化療后惡心吐，以潤為降和胃氣 中醫藥治療食管癌,有廣闊的應用范圍[1]。老年人由于合并癥而使其圍手術期的高危因素增多,并發癥的發生率也大有提高[2]。中醫辨證治療對失去手術機會、手術后或化療、放療期間的食管癌配合應用，對控制病情發展，減輕臨床癥狀，延長生命具有積極意義[3]。食管癌放、化療后常氣陰兩虛明顯，常出現惡心、嘔吐、呃逆、納差等消化道反應，沈師認為治療應注重潤降和胃，常用太子參、石斛、麥冬與刺猬皮、半夏伍用以潤降胃氣，和胃降逆，若惡心、納差明顯加用竹茹、砂仁、蘇梗、焦山楂，對中臟虛寒嘔吐、噯氣者常用丁香柿蒂散加蘇梗、佛手、沉香取效，嘔吐頻繁常配旋覆花、代赭石降逆和胃止吐。

3 典型病例 食管癌氣陰血虛，痰瘀毒結，兼痰伏于肺案。劉某，男，78歲。2012年2月17日以“確診食管癌6月，明顯吞咽困難2月”為主訴初診。6月前病理報告“食管鱗狀細胞癌Ⅱ級”，曾化療8次，近2月吞咽固體食物噎塞感明顯，CT報告示：右肺上葉支氣管擴張，雙肺多發感染性病變；食管壁局部增厚，符合食管癌表現；縱膈淋巴結腫大。現患者吞咽困難明顯，尤其以進食固體食物時癥狀明顯，口干，納差、乏力，咳嗽氣短，夜休差，舌暗紅，苔薄白，脈沉細弱。西醫診斷：①食管癌淋巴結轉移；②肺部感染。中醫診斷：①噎膈；②咳嗽。中醫辨證：氣陰不足，痰瘀毒結，痰伏于肺。治以益氣養陰，化痰解毒，化瘀散結。方藥：生曬參、紫菀、地骨皮、威靈仙各10g，石斛12g，麥冬、枳殼、山慈菇、浙貝、桑白皮各15g，硇砂3g(研末沖服)，黃芪、石見穿30g，炙甘草5g。18劑，每日1劑，水煎早晚分服。二診(3月28日)：自訴吞咽梗塞感消失，咳嗽、氣短明顯減輕，精神體力不佳，食納佳，夜休可，二便正常。方藥：上方去黃芪、地骨皮，加硇砂至4g,急性子20g,守宮4g(研末沖服)。18劑，用法同前。三診(6月15日)：自訴吞咽已無梗塞感，但食后胃脘痞滿不適，精神差，肢冷畏寒，乏力，無胸痛，大便2天1次，睡眠差，舌淡苔白，脈弦細。方藥：生曬參、半夏、檳榔、威靈仙各10g，麥冬、白術、炒萊菔子、焦三仙各15g，黃連6g，枳實、黃芪、石見穿各30g，硇砂3g(研沖服)，炙甘草5g。12劑，同前服用。此后以2012年首診方及3月29日方為基礎變換，已間斷服中藥1年余。2014年1月22日復診：患者病情穩定，胸骨后稍感不適但吞咽無梗塞感。復查CT示：食管壁局部增厚，未見明顯轉移病灶。繼以氣陰兩虛，痰瘀毒結調治，患者仍健在。

[1] 李 晶，劉亞嫻.淺談食管癌的中醫治療[J].陜西中醫，2006 ，27(3)：319.

[2] 徐今宇，張衛國，王欣堂.老年人食管、賁門癌180例外科治療分析[J].陜西醫學雜志，2002,31(10):936.

[3] 高靜東，張民慶.食管癌從疾瘀論治[J].四川中醫，2006，25(02)：39-40.

(收稿2014-06-11；修回2014-07-25)

*第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目(陜中醫藥〔2012〕46號)

食管癌/中醫藥療法 中醫師 @沈舒文(陜西) 臨床經驗

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.03.044