我院發展商業健康保險高端醫療的實踐

何小燕

【摘 要】目的：探討醫療機構發展商業健康保險高端醫療的方法。方法：制定并落實商保患者就診標準操作流程，建立專家團隊提升醫療技術，基于國際醫療機構認證聯合委員會標準提升醫療質量，提供多種體貼周到的優質醫療服務，加強外聯和宣傳，運用計劃、執行、檢查、處理的方法持續改進運營。結果：2017年比2016年就診人次增長209%，總收入增長271%;商業保險醫療業務范圍擴大;與商保公司的合作加強;商業保險客戶滿意度提高。結論：發展商業健康保險高端醫療應建立好流程規范，提升醫療技術、質量、服務，并加強營銷和運營。

【關鍵詞】商業健康保險;高端醫療;醫院管理

Practice of Development of High-End Medical Care for Commercial Health Insurance in Our Hospital

Xiaoyan He （Special Medical Department， Beijing Jiangong Hospital， Beijing 100054）

Abstract： .explore measures that medical institutions can take to develop high-end medical care for commercial health insurance. Methods： Standard operating procedures for treating patients with commercial insurance were developed and implemented， an expert team was built to improve medical technology， the standards of Joint Commission International were applied to improve medical quality， a variety of thoughtful and high-class medical services were provided， liaison and publicity were enhanced， and the plan-do-check-act method was adopted to continuously improve operations. Results： In 2017， the number of visits increased by 209% compared with 2016， while the total income increased by 271%; the commercial insurance medical business expanded; the cooperation with commercial insurance companies strengthened， and commercial insurance customer satisfaction rose. Conclusion： To develop high-end medical care for commercial health insurance， medical institutions should establish procedures and specifications， improve medical technology， quality and services， and enhance marketing and operations.

Keywords： Commercial health insurance; high-end medical care; ?hospital management

【中圖分類號】R842【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）01-03--01

隨著我國醫療衛生體制改革的深化，醫療服務市場的逐步開放，人民健康需求的日益增長，商業健康保險正蓬勃發展。2014年《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》和2016年《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》明確指出，支持商業健康保險加快發展，鼓勵企業和居民通過參加商業健康保險，解決基本醫保之外的健康需求。可以預見，在市場的推動和政策的引導下，商業保險醫療前景非常廣闊[1-3]。醫療機構應抓住機遇，發展商業保險醫療，一方面可以解決廣大商保患者的就診需求，另一方面可以增加醫療機構的營業收入。但是，由于商業健康保險的特殊性和新穎性，如何有效發展商業保險醫療成為當前許多醫療機構開展商保醫療工作時面臨的首要問題。

自2016年10月開始，北京市健宮醫院經執行院長牽頭，全院統一思想，充分利用全院資源，通過多項創新和改進，大力發展商業保險高端醫療，并最終取得了較大的進展。現報道如下。

1 方法

1.1 制定并落實商保患者就診標準操作流程 為了方便商保患者的就診和理賠，醫療機構一般均與保險公司簽署直付協議，為患者提供直接理賠服務。醫療機構需為患者準備理賠單及所需文件，與保險公司處理理賠事宜。但是，由于直付協議和商業健康保險計劃的復雜性，理賠過程繁瑣，費時費力，而且承擔著被保險公司拒付的風險。為了提高理賠效率，避免理賠問題，認真研究協議，充分考慮所有可能的拒付情形，并與保險公司多次交流協商，制定了商保患者就診標準操作流程 （standard operating procedures，SOP）。一項任務的SOP規定了執行該任務的具體步驟，特別是規定了在執行過程中各種可能出現的情況下應采取的具體措施，規定了進入每個步驟的先決條件。

對全院人員進行商保高端醫療相關工作的培訓，確保流程規范順利實施。培訓內容包括：商保患者就診流程、醫療文書規范、理賠注意事項、外國患者就診注意事項等等。通過培訓，全院人員熟悉各種就診流程及其他規范，嚴格按照流程處理各種情況，從而保證高效率、零差錯。

1.2 建立專家團隊

要發展商保高端醫療，首先要建立一支技術精湛、專業齊全的醫生團隊。通過協調，全院各科室所有高級職稱專家均加入特需醫療部商保高端醫療專家團隊。同時，引進三甲醫院知名專家，加入商保高端醫療專家團隊。所有專家由特需醫療部統一排班，每周固定時間在特需醫療部出診商保門診。突出健宮醫院的學科特色和優勢。經過多年來的人才建設和學科建設，健宮醫院打造出多個特色學科，比如心胸血管外科、普外科、心內科、消化內科、呼吸腫瘤科、口腔科和中醫科。這些技術優勢極大地提升了商保高端醫療的技術品牌。另一方面商保高端醫療也拓寬了這些學科的患者群。

1.3 基于國際醫療機構認證聯合委員會標準提升醫療質量

醫療質量和患者安全是醫療服務的基礎。國際醫療機構認證聯合委員會 （Joint Commission International，JCI） 標準是一套完整的醫院管理標準體系，強調患者安全，持續改進醫療質量。健宮醫院于2010年、2013年、2016年三次通過JCI評審。按照JCI標準，我院建立了以“委員會-主管部門-科室質量管理小組 ”為基礎的三級質量管理框架，形成完善的質量管理體系。利用失誤模式與效果分析 （Failure Mode and Effect Analysis，FMEA） 工具改進高風險流程，比如用藥流程、檢驗標本采集流程等。獲得JCI認證并嚴格按照JCI標準進行質量管理確保我院商保高端醫療的安全性，對于贏得保險公司和客戶的信賴至關重要。

1.4 提供優質醫療服務

商保高端醫療不但必須具備高超的醫療技術，高標準的醫療質量，體貼周到的優質服務也十分重要。對于大部分商保高端患者來說，優質服務甚至是選擇醫院的首要考量。從商保高端患者的角度出發，研究患者的具體需求，探索出能夠切實解決患者需求的新舉措。

1.4.1 特需醫療部商保門診延長工作時間，每天早7點到晚9點工作，節假日不休息，滿足患者在正常工作時間外的就診需求。

1.4.2 針對高端患者就診全過程，提供各個方面的便利，包括陪診、優先服務、免費早餐午餐、免費停車、等等。例如，全院檢查科室（影像科、檢驗科等）為商保高端患者提供綠色通道，使商保高端患者優先檢查，享受便捷。并且，提供檢查報告微信通知服務，避免患者在醫院漫長時間的等待。

1.4.3 針對高端患者院外的健康需求，提供24小時家庭醫生式體貼私密的醫療咨詢服務，持續跟蹤患者健康狀況。

1.5 加強外聯和宣傳

商業健康保險醫療與基本醫保的一大不同之處在于對商業保險公司及商保公司客戶的關系維護。所以，醫療機構除了努力提高自身醫療技術和服務水平外，還必須做好外聯和宣傳工作，提升自己的知名度，才能得到商保公司的合作，吸引商保患者的就診。

1.5.1 醫療發展部專人進行商保公司對外聯系關系維護。定期拜訪商保公司，宣傳推廣我院特需醫療部的特色和優勢，及時了解商保公司對特需醫療部的反饋和最新需求。

1.5.2 院領導、相關科室領導、專家拜訪商保公司進行宣傳推廣，協商合作事宜，共同開發新型特色項目，比如我院與中間帶的家庭醫生項目協議。

1.5.3 舉辦高端醫療保險答謝年會。會議邀請與我院合作的保險公司領導。院領導向與會嘉賓們介紹華潤醫療集團、北京市健宮醫院的特色和知名專家。通過答謝年會，各家保險公司進一步了解我院，為今后加深合作打下了基礎。

1.5.4 舉辦健康傳播大使競賽，選拔高質量的健康教育講師，培養優秀的講師團隊。組織優秀講師去商保公司對商保客戶進行健康教育。

1.5.5 組織全院專家，到醫院周邊的居民社區和大型企事業單位進行義診。

1.5.6 研究商保客戶的健康需求，為商保客戶提供專屬的優惠活動，吸引客戶就診。例如，針對MSH商保客戶的針灸康復科打包價，針對Cigna商保客戶的痔瘡手術優惠價。

1.5.7 充分利用多種渠道進行宣傳，包括網站、微信、宣傳彩頁等等。為了便于外國患者閱讀，完善并持續更新英文版網站。特別加強微信公眾號宣傳，定期發布微信文章。利用商保公司的網站和微信渠道進行宣傳。

1.5.8.建立健宮醫院商保高端客戶微信群，定期發布信息和微信文章。同時商保客戶可以在微信群里隨時預約就診，方便快捷。

1.6 月度運營總結分析

運用計劃、執行、檢查、處理 （plan-do-check-act，PDCA） 的方法，每月召開月度運營總結分析，循環改進商保高端醫療的運營。每月初的月度運營總結分析由主管院領導主持，相關科室領導、特需醫療部和醫療發展部外聯人員均參加。對上月的數據進行分析，包括商保高端醫療總收入、就診人次、客戶來源，按照不同商保公司來源分類、不同疾病分類，量化各項指標，進行原因和對策分析，提出改進方案。

2 結果

2.1 商業保險醫療收入顯著增長 2017年我院特需醫療部商保就診共計232人次，總收入共計39.1萬元。與2016年相比，就診人次增長209%，總收入增長271%。圖2分別按月比較了2016年和2017年商保就診人次和總收入。

2.2 商業保險醫療業務范圍擴大

1.新增能夠接診商保患者的科室六個：小兒推拿、針灸科、康復理療科、口腔科、心肺康復科、醫療美容科。

2.新增商保項目五個：小兒推拿、按摩理療、心肺運動檢查、心臟康復治療、口腔診療。

3.小兒和外國商保客戶業務取得較大發展。開展此項目之前，商保患者以成人為主，以中國人為主，現在有不少小兒商保患者和外國商保患者就診。

2.3 與商保公司的合作加強

1.自2016年10月以來，新增簽署直付協議的商保公司五家：中國太平、太保安聯、華泰保險、泰康人壽、平安保險。

2.與中間帶簽署《家庭醫生項目》協議，提供門診常見病套餐服務。對于協議所覆蓋的數十種門診常見病，采用套餐診療模式，以標準化的流程進行診療，以統一的套餐價收費。

3.與華泰保險簽署協議，為商保客戶提供網絡咨詢和電話咨詢服務。

4.與聯合醫務已談成合作，等待簽署正式書面合作協議。

2.4 商業保險客戶滿意度提高

商保客戶對健宮醫院特需醫療部的滿意度得到了顯著提高，客戶的忠誠度和粘性也因此顯著提高。不少患者首次就診后與醫生保持密切聯系，經常主動咨詢各種健康問題，將健宮醫院特需醫療部作為就診的第一選擇。

3 討論

醫療機構開展商業健康保險直接理賠服務，需要承擔被保險公司拒付的風險。這是當前困擾許多醫療機構的問題。我院主要從制定流程、實施流程的角度避免拒付風險。何帆等[4]建議一方面在與保險公司談判中約定標準操作要求，減少需要醫院特殊配合的環節，以利于實際操作，降低出錯概率，另一方面可以利用信息系統對商保信息進行管理，避免人為錯誤，而且醫療機構和保險公司之間的信息系統可以對接，互通信息，將理賠過程信息化。劉兵等[5]報道中日友好醫院探索出一種托管模式，由和睦家醫院提供商業健康保險信息平臺，并與國際保險公司開通了理賠通道，實現了與多家保險公司的信息無縫對接。可見，簡化流程，互聯互通，信息化理賠是未來的發展大勢。

為了擴大商業健康保險市場，吸引客戶，醫療機構應根據自身的學科特色和優勢，以及商保客戶的需求，因地制宜，開發特色健康保險險種，重點發展具有優勢且需求巨大的學科。我院通過與保險公司合作，推出了家庭醫生項目，以及多項切合客戶需求的優惠醫療項目，取得了很好的反響。劉兵等[5]介紹了中日友好醫院與保險公司合作，推出了不同層次的商業健康保險產品，從專科專病發展、降低醫療風險兩個角度探索商業保險的險種研發。如種植牙險、麻醉意外險、羊水栓塞險、遠程醫療險等，獲得了較好的市場推廣。陳穎等[3]報道了某大型三級甲等綜合性醫院結合專業特色，與兄弟醫院、保險公司合作開發心臟腫瘤特色體檢項目，并且與保險公司合作開展空中轉運醫療緊急救治綠色通道。這些均已成為醫院的特色品牌。郭晶[6]也指出某大型三甲綜合性醫院國際醫療部應充分利用其在婦產科、健康體檢及慢病管理等方面的優勢，大力發展重點科室。比如，由健康體檢向健康管理過渡，婦產科可以通過開設集懷孕、分娩、修復于一體的服務模式，延長服務鏈條。

綜上所述，發展商業健康保險高端醫療是一項綜合性工程。流程規范是制度保障，醫療技術、質量、服務是成功的三要素，營銷和運營也是不可或缺的重要因素。我院通過上述多方面的舉措，經過一年時間，使2017年商業保險醫療業務大幅增長，且2018年保持繼續增長趨勢。當然我們的商保工作也存在一些問題。目前理賠過程依然十分繁瑣，已經難以滿足日益增長的商保就診的理賠需求，需要進一步簡化理賠過程，探索信息化理賠新方法。

另外，還需要加強重點學科的專家團隊建設，打造特色技術品牌，推出特色商業保險健康服務項目。

參考文獻

周曉寧，王佩. 我院特需醫療與商業保險公司合作的優勢和前景[J]. 中日友好醫院學報，2011，25（5）：310，315.

陸銘 ，冷明祥. 我國商業醫療保險發展探析[J]. 南京醫科大學學報（社會科學版），2012，12（1）：47-52.

陳穎，魏永祥，劉海燕，等. 商業醫療保險在公立醫院中的實踐[J]. 中華醫院管理雜志，2016，32（2）：102-104.

何帆，申思，方沅湘，等. 公立醫院開展商業醫療保險直接理賠相關問題探討[J]. 協和醫學雜志，2014，5（2）：246-248.

劉兵，李寧，張知新. 從我院的實踐看中外商業健康保險[J]. 中日友好醫院學報，2016，30（4）：252-253.

郭晶. A醫院國際醫療部發展戰略研究[D]. 對外經濟貿易大學，2016.