慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的研究進展

馮美娟

摘要：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是常見的慢性氣道阻塞性疾病，位列全球疾病死因第四位。目前我國慢阻肺形勢嚴峻，患者人數約為1億，20歲及以上成年人的慢阻肺發病率為8.6%，已為我國帶來嚴重的經濟和健康負擔。慢阻肺在疾病的發展過程中可罹患多種并發癥或合并癥，顯著影響其預后，亦為疾病的治療增加了難度，其中肺栓塞的發生發展與慢阻肺急性加重密切相關。研究表明慢阻肺患者肺栓塞的發病率約為無氣流受限者的4倍。但目前因循證醫學證據不充分等原因，相關指南對慢阻肺合并肺血栓栓塞癥的診治缺乏建議或建議不足.

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;肺栓塞;研究進展

引言

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床上常見、多發病。一項Meta分析發現，40歲以上人群患病率為9.9%，且患病率隨著年齡增大而升高，70歲以上人群高達20.3%。HASEGAWA等研究發現，23614例COPD患者全因病死率達13.7%，合并肺栓塞（PE）者更高。PE患者能否得到及時治療明顯影響其預后，但COPD合并PE與慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的臨床表現多重疊，易誤診漏診，延遲診斷。ALONSO-MART?NEZ等對375例PE患者研究發現，首診誤診率為50%，延遲診斷6d以上占50%，故加強對COPD合并PE疾病的相關認知尤為重要。

1流行病學

在COPD加重中，呼吸道感染占50%～70%，環境污染占10%，在30%的AE-COPD患者中沒有發現明確的病因。AE-COPD是COPD患者住院治療的主要原因之一，對COPD患者的死亡率有顯著影響，AE-COPD的住院治療與5%～10%的住院死亡率相關，在出院后的第一年上升到>20%。值得注意的是，COPD不僅顯著增加心血管疾病的風險，而且還被證明與深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和PE有關，PE是COPD患者中靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）最常見的臨床表現。目前關于AE-COPD期間PE患病率的文獻存在顯著差異，臨床診斷為AE-COPD的患者中PE的患病率為3.3%～29.1%。一項系統回顧性分析，在AE-COPD患者中，PE和DVT的總體患病率分別為19.9%和12.4%。一項薈萃分析研究也發現，AE-COPD不明原因的患者中，DVT的總患病率（10.5%）低于PE（16.1%）。VTE是COPD患者，尤其是重度COPD患者全因死亡率的一個強預測因子，與正常氣流的受試者相比，COPDⅢ/Ⅳ期患者繼發VTE的風險增加了兩倍，COPD患者合并VTE的死亡風險比沒有合并VTE的死亡風險高5倍，COPDⅢ/Ⅳ期合并VTE患者的死亡率為每年50.2%，死亡風險比無VTE患者高11倍。

2診療手段

（1）動脈血氣分析：COPD以氣道阻塞為特征，血氣分析以低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥為主要表現，在急性加重期時，二氧化碳潴留表現尤為突出，而PE患者因栓子阻塞血管引起血管痙攣，加上呼吸困難導致過度通氣，使通氣/血流比例失調，血氣分析以缺氧及低碳酸血癥為主要表現。（2）D-二聚體，纖維蛋白原：D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖維蛋白溶解系統作用下的特異性降解產物，被作為高凝分子標記及纖溶活性增強的次級標志物。它來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。只要機體血管內有活化的血栓形成集纖維溶解活動，D-二聚體水平就會升高。合并急性PE時該項指標可升高，其靈敏度達98-100%，但特異性較低，僅有41%。因為D-二聚體受多種因素影響，且特異性較低，故其陰性的意義顯得更大。較早前認為，D二聚體<500ug/l（0.5ug/ml）可排除肺栓塞，而最新研究顯示，D-二聚體<0.35ug/ml即可排除肺栓塞，其敏感度可達100%，但特異性較低，僅有27%。但Hartmann等認為，D-二聚體在COPD與COPD合并PE的患者中診斷價值相似，無論是否合并PE，在COPD急性加重期，D-二聚體水平都會升高。因此D-二聚體對COPD合并PE的診斷價值如何，仍需要大量本，多中心的研究明確。纖維蛋白原是由肝臟合成的糖蛋白，是纖維蛋白的前體，它通過凝血酶的作用形成纖維蛋白，并在血漿中形成網狀結構，與血栓形成密切相關，纖維蛋白原水平增加是血栓形成和心血管疾病的高危因素，其水平可能成為預測心血管疾病發生的一項有力的指標。（3）B型腦鈉肽。：是由心室合成分泌，在任何引起右心室擴張的疾病中均可導致其水平上升，包括急性肺栓塞，COPD，肺動脈高壓及肺心病。

3預后

與單純慢阻肺或單純肺栓塞患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者病情更為復雜，其死亡率與肺栓塞復發率均升高，預后不良。國際多中心RIETE研究結果顯示：與單純慢阻肺患者相比，慢阻肺合并肺栓塞患者3個月死亡率（10.8%∶7.6%）、出血率（4.5%∶2.3%）、肺栓塞復發率（1.5%∶1.1%）均升高。Piazza等回顧分析了2488例靜脈血栓栓塞患者，其中19.5%的患者有慢阻肺病史，慢阻肺合并靜脈血栓栓塞患者的院內死亡率（6.8%∶4%）及確診后30d死亡率（12.6%∶6.5%）均明顯高于無慢阻肺的單純血栓栓塞患者，其中長期臥床缺乏活動是慢阻肺合并血栓栓塞預后不良的重要危險因素。

結束語

總而言之，COPD被認為是VTE的中度危險因素，AE-COPD合并PE的發病率和死亡率越來越高，其臨床表現是非特異性的，在COPD加重期可被低估，從而導致病情惡化。因此，臨床醫生應提高對該病臨床特點的認識，任何患有COPD和肺心病的患者，如果呼吸困難突然加重，對傳統的支氣管擴張劑治療方案沒有療效，都應懷疑存在PE，尤其是在沒有感染、病因不明、有惡性腫瘤史或其他可能增加PE臨床可能性的附加危險因素的患者中，這對及時的診斷COPD患者合并PE和降低漏診率、誤診率、致殘率和病死率具有重要意義。

參考文獻

[1]陳保安等.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞的研究進展[J].海南醫學.2019（16）