遠程專家門診診療新模式探討

馬忠 馬曉飛 王航

【摘 要】 遠程醫療的關鍵作用是整合優質醫療資源優勢，幫助基層醫生提升診療能力，推動分級診療[1]。本文重點闡述：銀川市第一人民醫院（以下簡稱“市醫院”）與好大夫在線合作，設立了遠程專家門診，從運營方式，保障條件以及服務成效等方面，探索開展“互聯網+醫療健康”診療新模式。

【關鍵詞】 遠程醫療;互聯網+;診療模式

【中圖分類號】R24?? 【文獻標志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）03-226-01

1.引言

隨著國家醫藥衛生體制改革的深入，如何調整醫療資源配置和格局，提高衛生服務效率成為醫改重中之重[2]。黨的十八屆三中全會明確提出“充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”，同時，“加強區域公共衛生服務資源整合”[3-4]。2015年3月李克強總理提出“互聯網+”行動計劃，各級醫院開始更加主動擁抱“互聯網+醫療”時代，對融合現代信息技術等進行醫療發展模式的探索，為遠程醫療下的醫聯體建設奠定集成[5]。遠程醫療是利用計算機多媒體、遠程視頻、通訊技術，提供全方位的遠距離醫學服務活動，是信息技術和遠程醫學服務的有機結合[6]。

2 遠程專家門診建設方式

好大夫在線公司在銀川市注冊成立了銀川市智慧互聯網醫院，在好大夫在線注冊的全國醫師共計19萬名，其中，有1.9萬名醫師由銀川市智慧互聯網醫院逐一審查后，報銀川市行政審批服務局審核備案，實行跨省多點執業備案管理。

銀川市第一人民醫院與第三方平臺（即好大夫在線公司在銀川市注冊成立了銀川市智慧互聯網醫院）進行合作，借助遠程醫療將高端醫療資源通過信息傳遞的方式進行下沉，建設了遠程專家門診，讓老百姓在家門口就能與全國專家進行看病。遠程專家門診以銀川市第一人民醫院為中心，向上能夠隨時向全國專家發起請求、呼叫支援、解決區內疑難病例的救治，向下由區內專家資源向基層醫療機構提供支持、常態化地幫助基層解決日常醫療問題。

遠程專家門診與傳統的遠程會診的區別是，他通過與新建立的智慧互聯網醫院進行了合作，而且由平臺中注冊成百上千合法醫師進行會診，他是以互聯網為主體，開展的“互聯網+醫療”模式。而傳統的遠程會診，僅僅是雙方的實體醫療機構，原有的雙方醫生在約定好時間、地點，借助互聯網手段，進行遠程會診，他的主體是醫療，沒有產生新醫療機構，屬于“醫療+互聯網”模式。

3 遠程專家門診運營方式

遠程專家門診由患者發起，在基層醫生的幫助下，主動邀請上級專家根據患者病情，給出適合于當地醫療條件的可行性診療方案，由基層醫生落實診療方案，并在基層實現治療。遠程專家門診的服務流程是：第一步，患者在本地發起遠程專家門診;第二步，好大夫在線為患者推薦一位上級專家與一位本地醫院醫生，由本地醫生整理病歷資料并上傳、事前準備好遠程專家門診前的各項檢查結果;第三步，患者由本地醫生指導，與上級專家進行遠程視頻問診;第四步，上級專家給出診治建議后，基層醫生在當地醫院落實診療方案。

遠程專家門診作為向下連接縣級、社區服務站，向上承接北上廣等大醫院的橋梁和樞紐。

向下：聯通市醫院專家與社區衛生服務站的醫生和居民，使居民在社區隨時可以向市級三甲醫院醫生問診。

向上：聯通全國優質專家資源。組織全國知名專家資源為有疑難、重癥的銀川患者服務，看知名專家遠程門診，多數檢查和治療就在本地進行。

同時，遠程專家門診打造出更高效的轉診通道，如本地條件有限，必須向上轉診，看遠程專家門診的同時也聯絡，安排好了轉診通道，向上級醫院轉診變得簡單，容易，銀川患者轉診全國大醫院有優質體驗。

4 實現遠程專家門診保障條件

4.1 建立準入制度，確保線上執業的合法合規。

銀川市先后出臺了《銀川互聯網醫院管理辦法》《互聯網醫院執業醫師準入及評級制度》等10個文件，明確互聯網醫院執業醫師的準入標準、醫師評級管理指標及退出機制等，對互聯網醫院醫生進行準入認證、資質認證、執業資格審核和多點執業備案。首先，好大夫在線在銀川市注冊成立了銀川市智慧互聯網醫院，以保證其機構執業的合法性。其次，在好大夫在線行醫的醫生，是報銀川市行政審批服務局審核備案，具有合法性。（線上執業醫生必須為三甲醫院主治以上醫師，且取得中級職稱后在臨床工作中擁有5年以上臨床經驗）。目前，參與市醫院遠程門診的線上專家，多為全國三家甲醫院各專科排名前5位、主治5年以上的醫生。

4.2降低硬件設備要求，方便患者實現互聯網會診。

互聯網醫院的核心業務是在線診療。針對銀川市網絡建設不均衡，特別是農村地區網絡普及程度不高的現狀，以降低系統對硬件的依賴為宗旨，在普通瀏覽器基礎上，開發了銀川市第一人民醫院遠程門診系統，基本可以做到醫院只要有電腦，有網的設備即可開展遠程診療。目前，銀川市基層醫療機構硬件設備，可以對接遠程門診系統，與醫院現有的遠程設備相結合，為患者提供便利的互聯網會診服務。

4.3線上線下醫生直接交流，保證問診信息的準確性。

考慮到線上醫生無法接觸到患者完成基本查體，患者多為非醫學專業人員，容易造成在遠程會診過程中，患者對病情描述不準確，單靠交流和視頻無法確保診斷準確性問題，市醫院建立了線上線下醫生會診機制，由具有豐富臨床經驗的基層線下醫生與線上專家聯合出診，患者就診前基層醫生與專家先行遠程溝通，由基層醫生協助查體，在診前完成必要的化驗、檢查，將整理的病情信息提供給線上專家，雙方共同完成對患者問診，查體等過程并經充分溝通后，協同診療。如確因受當地醫療條件所限，或受當地醫生能力所限，無法明確診斷時，則由線上線下兩位醫生視情況協商轉診，促進線上線下密切合作，確保基層患者診療的準確性。

4.4明確收費主體，保證收費的合法性。

銀川市第一人民醫院遠程專家門診由好大夫在線負責運營，收費方是好大夫在線下屬的銀川智慧互聯網醫院，屬非公立營利性醫院，其服務定價是市場化定價模式。醫師在平臺指導價格基礎上，可以有一定范圍的自主調整權力。其價格定期向銀川發改部門進行報備，并在平臺進行公示。好大夫在線制定績效機制，按照比例分配，向線上線下醫生支付費用，醫師的個人所得稅依法由好大夫在線代扣代繳。患者自費承擔，網上支付。截止目前，遠程專家門診既往全部訂單均價在480元左右，和北京、上海特需門診收費持平。

4.5實行機構對機構，醫生對醫生的方式，明晰了責任主體。

遠程專家門診是機構對機構，醫生對醫生的診療模式。即：銀川市第一人民醫院的醫生和上級專家，分別對應的責任方醫療機構是銀川市一院和銀川智慧互聯網醫院。患者的面診、檢查、治療發生在銀川市第一人民醫院，所以銀川市第一人民醫院作為首診責任方，承擔主要責任;上級專家以多點執業方式注冊在銀川智慧互聯網醫院，作為會診醫師，所以互聯網醫院承擔會診方責任。互聯網醫院為自己的多點執業醫生購買醫師責任險。

4.6強化監管，確保了運營合法和患者信息安全。

在運營合法性方面，銀川市出臺了《銀川互聯網醫療機構監督管理制度》等制度，對互聯網醫療機構及在線診療行為實行監管。同時，互聯網上的業務最大特點是全程留痕。2018年5月，銀川市上線了互聯網醫院監管平臺，所有互聯網醫療平臺都要開通數據接口，連接這個全國首個監管平臺，而平臺采用了“自動核查預警+人工干預”方式進行實施監督和管控。銀川市還要求第三方平臺運營方建立完善的自我管理體系，包括醫生服務信用評價體系、服務投訴（舉報）處理體系及服務數據報警體系等。醫生準入門檻就高不就低，例如遠程專家門診的醫生選擇以復旦醫院排行榜前十名科室為準。

在確保患者信息安全方面，為了保證患者信息安全，銀川市大數據監管平臺要求第三方平臺的安全級別參照金融級別設置，其隱私及診療信息分別進行存放，確保信息處于高級別保護中，任何人（包括內部員工）都無法獲取。在公網傳輸時，均采取加密方式處理。

平臺設立敏感詞及隱私詞庫，但凡命中詞庫中的詞條系統均進行特殊標注，并進行人工審核，發現并協調處理，杜絕該類信息展示。同時針對溝通內容中涉及檢查結果、診斷結果、患處照片等內容進行系統自動加密處理，同時患者上傳的資料系統均默認隱私保護。

五、遠程專家門診服務成效

從2017年7月-2019年6月底，好大夫在線開通1.9萬名上級專家開展遠程專家門診服務，在銀川市第一人民醫院完成3000余例病例，其中向上已完成2008例病例;向下已完成992例病例。其中，疑難、復雜疾病占89%，主要成效有以下幾個方面：一是知名醫院專家參與度高，涉及細分專科廣泛。與我院會診的3000余例病例中，有全國166名知名專家參與會診，涵蓋全國75家三甲醫院，細分專科廣泛，其中神經內科、心血管內科、腫瘤科、骨科及兒科方向專家最多。二是本地醫生與上級專家共同出診，增強患者在本地治療信心，醫保資金也得到了有效利用。在完成遠程專家門診中，上級專家肯定當地醫生的診斷，并補充指導治療方案占89%，大大打消了患者對本地醫生診治的疑慮，提升患者對本地醫生的信任，有91%的患者選擇留在當地醫院繼續治療，使得大量的醫保資金在當地得到了有效利用。三是本地醫生充分參與，臨床水平不斷提升。患者疾病由本地專科醫生進行整理，由本地醫院與上級專家進行溝通，通過與專家會診中提高對專業疾病的認知，有91%的本地醫生反饋收獲大。四是將臨床經驗向下輻射，支持下級醫院服務需求。將積累的臨床經驗向下級醫院輸送，幫扶基層醫院進行疑難病例的診治，通過互聯網的手段將臨床服務能力下沉。五是服務效率高，與上級專家專業匹配度精準。經第三方平臺專業分診運營，患者疾病與上級專家擅長精確匹配度達98%以上，遠程專家門診執行時間在1-3天以內，單次溝通平均時長23分鐘;六是通過遠程專家門診，為患者節省非醫療花費。患者在當地即與千里之外專家進行遠程專家門診，避免異地就醫，節省千萬元因異地就醫發生的往返的交通費、住宿費、誤工費等。七是促進了分級診療格局的形成。通過遠程專家門診幫助基層醫師與市醫院以及北京、上海等全國知名專家建立會診機制，方便患者在基層接受線上權威專家的診查，利用分診體系對患者提交的病例進行歸類，實現患者與醫生的精確匹配，提高患者對基層醫生和遠程診療的信任度，引導患者自愿留在基層或縣級醫院檢查、治療，既節約了醫療費用，又合理利用了醫療資源，有效緩解了大醫院“看病難”問題。

六、討論

畢竟醫療直接關系到人的生命和健康，有其特殊性和敏感性。“互聯網+醫療健康”這一新生事物的健康可持續發展，亟待解決一些關鍵問題。一是規范管理的問題，也就是行業標準和行為規范。線下的醫療健康服務都有相關的法律法規，線上的醫療健康服務也應有相關的法律法規。盡管國務院出臺了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見指導意見》，之后又出臺了《互聯網診療管理辦法（試行）》《互聯網醫院管理辦法（試行）》《遠程醫療服務管理規范（試行）》，但更加細致規范的制度，還有待于繼續完善。二是支付的問題。一方面，沒有相應的定價和支付標準，“互聯網+醫療健康”無法可持續發展，特別是醫保支付，是關系到行業發展的關鍵，服務便捷程度的提高可能會增加患者的需求，如何合理有效的控制費用，也是必須考慮的問題。三首診問題，目前我院遠程專家門診會診病人按照《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見指導意見》的要求，僅僅限于復診病人，允許首診如何在法律法規層面以及實踐活動中盡快實現，還需要快速探索。

參考文獻

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