公立醫院預算管理和績效管理存在的問題及對策研究

薛梅

摘 要 在市場經濟不斷完善的條件下，隨著醫改的深入，醫院的管理體制和運行機制都發生了深刻的變化，新的環境給醫院的發展和管理帶來了挑戰。由于缺乏科學的預算與績效管理體制，所以醫院的經濟管理和運行效率低下，阻礙了醫院服務能力的提升和業務的發展。本文首先闡述公立醫院預算管理與績效管理的概念及作用，然后分析公立醫院預算管理與績效管理存在的問題，最后提出預算管理與績效管理的一體化建設對策，希望本研究對建立現代醫院管理制度、落實醫院績效管理具有一定的借鑒作用。

關鍵詞 公立醫院 預算管理 績效管理

隨著醫改的不斷深入，受國家對社會資本辦醫的鼓勵政策影響，具有公益性的公立醫院在業務發展中面臨巨大壓力，嚴峻的形勢要求公立醫院采取有效措施，從規模擴張向精細化管理方向改變，努力提高醫院資金的使用效率，提升醫院運營能力，加強公立醫院預算和績效管理一體化建設，為公立醫院的發展和服務能力提升提供保障。

一、公立醫院預算管理與績效管理的概念及作用

按照《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號，簡稱《醫院財務制度》），公立醫院作為預算單位，必須建立健全全面預算管理，所有收入支出納入部門預算統一管理，圍繞辦醫方向、社會效益、醫療服務、經濟管理等方面全面實施績效考核。

（一）預算管理是現代醫院發展規劃的主要手段

預算管理是指以戰略目標為導向，通過全面地測算和籌劃未來一定期間的經營活動和相應的財務結果，科學、合理地配置各項財務和非財務資源，并監督和分析執行過程，評價和反饋執行的結果，指導經營活動的改善和調整，進而推動實現戰略目標的管理活動。醫院全面預算管理是集計劃、控制、協調、激勵、評價等功能于一體的貫穿醫院戰略方針的經營機制，是醫院全面規劃的重要抓手，對醫院的全局發展有導向性作用，其以量化的方式表示醫院一定時期的目標和工作的方向，將目標層層分解落實到各個部門。公立醫院要加強經營管理、促進衛生資源有效合理使用，必須把控醫院發展方向，做好預算管理，按醫院功能定位，在一定時期內，把醫院發展方向和規模增長速度控制在合理的范圍內，加強資源的合理配置使用，減少損失浪費，達到預期的社會和經濟效益。

（二）績效考核是醫院發展管理的“指揮棒”

績效管理通過分解運營目標，設定各級的績效目標，溝通、反饋和考核部門和個人的績效，從而將個人、部門與醫院目標結合，提高醫院整體績效。績效考核是績效管理的重要環節，是對責任主體在考評期間績效目標的完成情況的考核，通過考核可以肯定成績、找出不足，從而提高職工積極性和醫院競爭力。績效考核是現代醫院內部管理和控制的主要手段，突出以關鍵業績指標為主的導向原則，制定定性與定量相結合的體現醫院戰略規劃、每年的戰略目標、運營管理目標和重點工作任務的關鍵指標，并對關鍵指標加以權重區分，作為衡量部門、個人業績的依據，指引醫院、部門以及個人工作的方向，對醫院的發展管理有“指揮棒”的作用。

二、公立醫院預算管理及績效管理存在的問題

長期以來，很多醫院為適應政策要求，已開展預算管理、績效考核管理，但沒有發揮其實質性的作用，存在以下方面問題：

（一）認識程度不夠

《醫院財務制度》明確指出，科學合理地編制預算是醫院財務管理的主要任務，醫院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度。但很多醫院首先在思想上不夠重視，醫院的高層管理者對財務部門的工作，通常只關注醫療收入支出的多少、有沒有結余，認為醫院預算只是財務部門的事，是幾個人推算一下的簡單操作，導致對財務工作者的要求、管理、專業學習培訓不夠重視。隨著醫改的深入，醫院的領導者出于戰略規劃考慮，重新認識醫院預算管理，但還僅限于表層框架，沒有更好地宣傳，醫院其他各部門難以達成共識，不能配合醫院全面預算管理工作的開展，預算管理不能落到實處，難以發揮在醫院管理中的作用。

醫療工作者對績效最多的理解是，績效即獎金，是醫院給予醫務工作者的工作報酬，不能理解和認同醫院按照各系列崗位人員分類分指標的綜合考核管理，認為這是把簡單的事情復雜化，尤其對條條框框的服務質量、管理效能等各項指標的考核要求更是表示否定，“有收入有工作量就要給我發獎金”的思想觀念阻礙了績效的杠桿效應的發揮，特別是把醫院的各項管理制度執行與績效掛鉤很難，不利于現代醫院管理的建設。

（二）會計專業人員技術力量薄弱

預算與績效管理工作基本是由財務工作者具體操作，隨著科技的進步，會計傳統意義上的核算功能逐漸弱化，核算會計進一步向管理會計轉型。財務分析、風險管理等職能的重要性大幅度提高，職能趨向于醫院戰略和運營管理。深化醫改的大環境對醫院會計的業務水平提出了更高的要求，但醫院會計專業技術人員水平參差不齊，三級以下公立醫院會計的水平相對更低，很多還是停留在算數字的表面階段，沒有掌握先進的技術方法，不能通過運營指標進行更深層次的財務分析和風險管控，無法判定、預防、解決醫院運營管理的漏洞，不能把預算管理與績效管理運用到現代醫院管理中、以提高預算與績效管理的科學性。

（三）制度體系不健全

完善的制度體系是管理目標實現的重要保證。由于缺少醫院全面預算與績效考核管理制度體系，預算與績效考核管理隨意性較大，執行偏差嚴重，尤其很多醫院在原來已制定方案的基礎上隨意增加預算和考核指標，形成超額預算，考核沒有效果。比如當前公立醫院實行的醫保總額預付，如不對醫院全年的業務發展情況作總體規劃，不分解測算、考量各項財務營運指標，不按屬地政策全面分析參保人員情況，結果是一年時間過半而資金所剩無幾，再簡單用少收病人的辦法，就會形成新的醫患矛盾。再比如醫院反映醫院員工績效水平的考核，方案原則雖包含“動態調整”，但是囿于績效管理制度體系，沒有相關監督，調整偏離，最終達不到激勵效果。

（四）預算管理與績效考核管理脫節

基于現代醫院精細管理需求，醫院財務部門分類管理，下設會計、核算（或經管）、資產等崗位部門，由于缺乏統一的管理制度體系、明確的崗位職責劃分、完整的工作流程以及內控監督考核機制，本應該統一領導、集中管理的醫院財務管理體制變成一把散沙，預算管理與績效考核的管理目標內容、口徑、指標不一致，形成預算執行差異，造成醫院在人、財、物等資源上的浪費。預算編制部門和績效考核部門孤立存在，預算管理和績效指標脫節，不能發揮應有的作用。

三、預算管理與績效考核管理一體化建設的策略

在醫院財務活動中，預算管理需要借助有效的績效管理體系來實現;醫院績效管理是為醫院的戰略管理服務的，是對醫院總體目標的分解、細化和落實的過程，為有力督促各部門完成預算目標，必須加強以全面預算為導向、達成預算與績效管理和諧統一的一體化建設，推動醫院經濟管理目標的實現，提升醫院的競爭力。

（一）建立有效的全面預算管理與績效考核管理制度

醫院實行全面預算管理，要基于醫改政策的指引和醫院整體規劃，結合醫院的實際情況，制定操作性強的全面預算與績效考核管理制度體系，設計完整的工作流程，確定每個環節崗位部門和責任人，逐層分解制定的總體目標，建立從預算編制到審批、執行、控制、評價考核等一系列制度。為保證預算編制的科學性和執行的有效性，必須加強監督考核機制的建設，使績效考核管理貫穿預算的整個過程。加強醫院預算與績效管理制度體系的建設，通過對醫院運營目標的分解、設定、溝通、反饋、考核，將個人、部門與醫院的總目標結合，提高醫院的整體績效和管理能力。

（二）增加認識，加強高素質財務人才培養

為保障預算管理等財務制度的有效實施，使各項財務指標分析在醫院經濟管理中發揮應有的作用，必須高度重視對財務人才的實踐培養，解放財務工作者的核算職能，為核算會計向管理會計過渡提供支持，充分發揮其在醫院管理中的作用，提高醫院經濟管理水平。要充分認同財務工作者在醫院運營管理中的作用，激發他們對會計工作的熱情，增強財務工作的責任感和使命感。專業知識是財務工作者的立職之本，有其專業的特殊性，必須有相應的專業知識背景和熟練應用能力，要通過不斷學習，與實踐相結合，與同行交流，開闊視野，拓展知識面，提高財務工作者的專業能力。另外，要重視業務考核和業務質量。會計職業能力考核是對財務工作者專業素質的重要檢驗，應鼓勵財務工作者多參與各類資格認證考試，更好地結合平時實踐中的問題與系統理論知識。此外，要培養財務工作者良好的職業道德，通過加強職業道德素質建設，增強風險意識，規范行為，培養良好的職業道德觀念和職業責任感。

（三）加強部門溝通，建立和完善以預算為導向的績效考核指標

《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦〔2019〕4號）和《關于加強二級公立醫院績效考核的通知》（國衛辦醫發〔2019〕23號）就公立醫院績效考核明確了四大系列考核指標，其各項指標的完成，需要醫院根據公立醫院的功能定位和發展規劃確定目標。為保障目標的實現，需要提前預算，結合實際操作，合理客觀地確定指標權重，保證在預算的導向下考核指標體系的順利執行，達到良性競爭、循環激勵的作用。為此，要按照統一領導、集中管理的財務制度要求，績效考核部門與財務預算部門相互依托、利用，在全面預算的指引下，加強對績效考核指標的全面性、適用性、導向性的綜合選擇考慮，這樣才能保證醫院整體目標的完成，才能體現績效實施的質量。檢視預算執行的好壞需要借助績效管理的監督評價考核功能，把績效考核管理運用到預算管理的全過程，保證預算管理有效執行。

四、結語

在新醫改背景下，迫切要求公立醫院加強現代醫院管理制度建設，尤其是以預算為導向、以績效為“指揮棒”的預算與績效管理一體化建設。本研究分析在預算與績效管理一體化建設過程中存在的問題，并針對存在的問題，提出完善預算與績效考核管理制度體系、加強高素質會計人才培養和建立完善的考核指標體系的策略，實現預算與績效管理一體化建設，保障醫療服務能力和運行效率的提高，對實現現代醫院治理體系和管理能力現代化、促進現代醫院管理制度有效落實起借鑒作用。

（作者單位為明光市中醫院）

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