經皮擴張氣管切開術在ICU重癥腦卒中患者中的應用價值探討

宋崇明　董曉紅　孫曉兵　郝玉艷　韓冰冰　崔清潔

【摘要】 目的 探討經皮擴張氣管切開術（PDT）在重癥加強護理病房（ICU）重癥腦卒中患者中的應用價值。方法 60例ICU重癥腦卒中患者， 隨機分為對照組與觀察組， 各30例。對照組使用傳統氣管切開術， 觀察組使用經皮擴張氣管切開術。比較兩組患者并發癥發生率;各項手術及術后恢復指標;術后2周、術后1個月、出院時的存活率。結果 觀察組并發癥發生率10.00%明顯低于對照組的33.33%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組手術時間（6.90±1.72）min、切口長度（1.67±0.38）cm、術后切口愈合時間（3.24±1.25）d、脫機時間（7.01±0.72）d、拔管時間（14.82±1.61）d、ICU住院時間（15.83±2.46）d均短于對照組的（29.89±5.83）min、（4.65±1.08）cm、（4.97±1.86）d、（9.13±0.78）d、（16.74±1.75）d、（18.75±3.13）d， 術中出血量（19.52±6.45）ml少于對照組的（32.76±12.70）ml， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后2周、術后1個月、出院時的存活率分別為93.33%、86.67%、76.67%， 均高于對照組的80.00%、66.67%、60.00%， 但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 經皮擴張氣管切開術在ICU重癥腦卒中患者中的應用效果顯著， 手術時間短、出血量少， 能快速改善機體低氧血癥， 促進病情的早期緩解， 有助于改善預后， 具有積極的臨床意義。

【關鍵詞】 重癥加強護理病房;重癥腦卒中;經皮氣管切開術;應用效果;并發癥;存活率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.015

腦卒中是臨床常見的腦血管危急重癥， 其起病急、進展快、致殘及致死率高。重癥腦卒中屬于腦卒中的嚴重階段， 伴有呼吸衰竭癥狀， 此時機體容易發生低氧血癥， 需要爭分奪秒地進行腦組織保護治療[1]。保證呼吸通暢是ICU搶救重癥腦卒中的必要手段， 開通人工氣道能快速糾正低氧血癥， 降低病死率， 提高治療有效率[2]。最為高效、快速的人工氣道開通辦法為經皮擴張氣管切開術， 在ICU重癥腦卒中患者的搶救中有重要的作用。經皮擴張氣管切開術有傳統氣管切開術不可比擬的優勢， 其操作簡單、創傷小、術后并發癥發生率低、傷口愈合快， 已成為臨床氣管切開的主要方法[3]。本研究進一步分析經皮擴張氣管切開術在ICU重癥腦卒中患者中的應用價值， 現具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料? ?選取2017年3月～2019年10月在本院ICU治療的60例重癥腦卒中患者， 納入標準：所有患者均經CT證實為急性腦卒中， 格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≤8分， 均入住ICU接受治療， 無法保持自行正常呼吸， 需要行機械通氣治療， 無雙側瞳孔散大;排除標準：存在氣管切開禁忌證、術后因各種原因放棄治療、術后長時間處于植物狀態不能拔管、后死于與氣管切開不相關的嚴重并發癥等。將患者隨機分為對照組與觀察組， 各30例。觀察組中， 男14例， 女16例;年齡32～95歲， 平均年齡（60.2±11.7）歲。對照組中， 男16例， 女14例;年齡30～94歲， 平均年齡（60.5±11.6）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 兩組患者使用的器材為氣管切開插管套件， 由深圳市益心達醫學新技術有限公司生產， 規格型號：SCW-TRTP2。對照組行傳統氣管切開術， 保持氣管在正中位， 在胸骨上窩與環狀軟骨間局部麻醉， 從環狀軟骨下至胸骨上窩上方約一橫指處行縱行或橫行切開， 暴露甲狀腺峽部， 向上牽拉， 顯露氣管前壁， 直視下切開1～2個氣管軟骨環， 插入硅膠帶氣囊氣管套管， 固定后結束手術[4]。觀察組行經皮擴張氣管切開術， 取2、3氣管環之間為穿刺點， 氣管插管氣囊放氣后退至聲門處， 局部麻醉后橫行切開皮膚1～2 cm， 穿刺針刺入氣管， 回抽有氣體后置入外套管， 經外套管導入導絲后退出外套管， 沿導絲用皮膚擴張管擴張氣管壁及其組織， 重復操作直至能夠容納氣管切開套管， 置入氣管切開套管， 并退出導絲及內芯， 固定氣管導管， 氣囊充氣， 結束手術[5]。兩種手術均為同一組臨床經驗豐富的醫生團隊操作。

1. 3 觀察指標 ①比較兩組患者術后并發癥發生率， 包括皮下氣腫、出血、切口感染、脫管、氣胸等;②比較兩組患者各項手術及術后恢復指標， 包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后切口愈合時間、脫機時間、拔管時間、ICU住院時間;③比較兩組患者術后2周、術后1個月、出院時的存活率， 評估預后。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組各項手術及術后恢復指標比較 觀察組手術時間、切口長度、術后切口愈合時間、脫機時間、拔管時間、ICU住院時間均短于對照組， 術中出血量少于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2. 3 兩組術后2周、術后1個月、出院時的存活率比較 觀察組術后2周、術后1個月、出院時的存活率均高于對照組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

ICU重癥腦卒中患者病情危重、進展迅速、并發癥發生率高， 具有很高的死亡率。這類患者伴隨心、肺、腎等重要臟器功能衰竭， 導致肺功能障礙， 患者無法正常自主呼吸， 極易發生二氧化碳（CO2）潴留和低氧血癥， 導致呼吸衰竭[6， 7]。另外， 患者可因昏迷后嘔吐物或血液阻塞氣道， 發生呼吸道梗阻， 也是致死的主要因素[8]。因此， 爭分奪秒建立呼吸道通暢是挽救患者生命的重要任務， 需要快速糾正呼吸功能、建立人工氣道輔助呼吸， 以解除呼吸道梗阻， 恢復肺部的正常氧合功能， 為患者的后續救治提供有利條件， 降低病死率[9]。

氣管插管雖然能夠避免氣管切開帶來的機體損傷， 但對于重癥腦卒中患者來說， 經口或鼻氣管插管≥4 d， 90%的患者會形成口腔潰瘍， 反而加大了呼吸系統感染幾率， 不利于病情的緩解[10]。氣管切開是建立人工氣道的常用途徑之一， 標準的外科氣管切開方法自實施以來已挽救了大量患者的生命。傳統氣管切開術在30年前是臨床的主要氣管切開方法， 其操作相對復雜， 操作時間長， 對機體的損傷較大， 且對手術人員及手術環境等要求相對較高， 導致在神經重癥患者的救治方面有一定阻礙， 限制了臨床的應用[11]。此外， 傳統氣管切開術為盲穿， 一般穿刺部位選在第2～3環狀軟骨之間， 而甲狀腺峽部多位于第2～4環狀軟骨處， 穿刺時容易造成甲狀腺峽部損傷出血[12]。而且傳統氣管切開術的并發癥發生率較高， 可因患者的頸部后仰不夠、氣管切開過低等造成氣管暴露困難， 若術中過度向下向深處分離氣管周圍組織， 可造成皮下氣腫的發生[13]。

近30年來， 經皮擴張氣管切開術技術長足發展， 其以Seldinger血管穿刺技術為原理， 具有操作簡單、可在床旁操作、出血量少、快速安全等特點， 成為臨床主要的氣管切開手術方式。一般國內常用經皮擴張氣管切開術的是導絲擴張鉗技術， 近年來經皮旋轉擴張氣管切開術在臨床得到推廣應用。其特點如下：①方法簡單， 操作便捷， 無需特殊的器械及環境， 單人即可完成操作， 可用于現場緊急救護， 與環甲膜穿刺技術相比， 能更快、更有效地開放氣道， 并在極短時間內改善低氧血癥[14]。②操作技術易于掌握， 無需有多年專業背景， 多學科醫師均適用。③切口小、操作時間短， 能減少對重癥腦卒中患者的刺激， 也不影響腦組織的血液灌注、腦氧的供應， 有助于早期恢復腦神經系統功能[15]。④更小的切口有利于減少氣管前軟組織損傷， 將氣管套管與切口組織緊密接觸， 可避免痰液在氣管前壁軟組織空腔內的積聚， 還可減少切口出血、皮下氣腫、切口溢痰、切口感染等并發癥發生， 縮短傷口愈合時間[16]。因此， 經皮擴張氣管切開術手術時間短、損傷小、操作簡便快速， 尤其適用于需要緊急開放氣道搶救生命的患者。

值得注意的是， 在經皮擴張氣管切開術前， 應準確判斷環狀軟骨位置， 以免在術中誤傷環狀軟骨造成日后氣管塌陷;充分吸盡口腔及氣管內的分泌物， 避免術中痰栓阻塞氣道， 也有助于穿刺時判斷氣管內有無氣體涌出， 確保穿刺針進入氣管內;術中切忌使用暴力， 嚴格按操作步驟沿導絲逐步操作， 只要穿刺準確， 導絲順利進入氣管， 在擴張軟組織時會相對輕松， 達到安全可靠的手術效果[17]。對于出血性腦卒中患者而言， 盡量避免在出血急性期操作， 除非必要時[18]。

本研究結果顯示， 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組手術時間、切口長度、術后切口愈合時間、脫機時間、拔管時間、ICU住院時間均短于對照組， 術中出血量少于對照組（P<0.05）。充分證明經皮擴張氣管切開術用于ICU重癥腦卒中患者中的效果確切， 有效減輕了氣管周圍組織損傷， 能夠快速穿刺成功并實現機械通氣， 迅速糾正機體低氧血癥， 有助于加快術后的康復速度， 提升康復質量， 提高存活率， 降低相關并發癥發生率。

綜上所述， 經皮擴張氣管切開術對于ICU重癥腦卒中患者效果良好， 其創傷小、并發癥發生率低、操作簡便、安全性高， 促進呼吸功能迅速改善， 縮短脫機時間和拔管時間， 提高患者的預后， 值得在臨床推廣使用。

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