間苯三酚聯合米非司酮及利凡諾用于瘢痕子宮中期引產的臨床療效

任紅偉 王艷 張玉香 趙媛 竇偉娜 劉春麗 張立敏 韓文峰

[摘要] 目的 探討間苯三酚聯合米非司酮及乳酸依沙吖啶注射液（利凡諾）用于瘢痕子宮中期妊娠引產的臨床療效。 方法 選擇2016年1月～2019年5月河北省第七人民醫院瘢痕子宮中期妊娠（16～27周）要求終止妊娠的孕婦68例，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，其中觀察組34例采用米非司酮聯合利凡諾羊膜腔內注射，待規律宮縮后，宮口開大1 cm時，予以間苯三酚80 mg靜脈推注。對照組34例單純采用米非司酮聯合利凡諾引產。觀察兩組引產時間、宮口擴張程度、患者疼痛程度、宮頸水腫及宮頸裂傷發生情況、引產成功率以及不良反應等，并記錄引產出血量。 結果 觀察組引產時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組引產成功、2 h宮口擴張超3 cm、宮頸水腫及宮頸裂傷者占比比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組引產出血量及不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。結論 間苯三酚聯合米非司酮及利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產臨床效果良好，無明顯不良反應，安全可靠，簡便易行，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 間苯三酚;米非司酮;利凡諾;瘢痕子宮;中期引產

[中圖分類號] R719.3????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0098-04

Clinical effect of phloroglucinol combined with Mifepristone and Rivanol in course of terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus

REN Hongwei1?? WANG Yan1?? ZHANG Yuxiang1?? ZHAO Yuan2?? DOU Weina2?? LIU Chunli1?? ZHANG Limin1?? HAN Wenfeng3

1.Department of Gynecology， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou?? 073000， China; 2.Department of Obstetrics， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou?? 073000， China; 3.Department of Oncology， the Seventh People′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Dingzhou?? 073000， China

[Abstract] Objective To observe clinic effect of using Phloroglucinol combined with Mifepristone and Ethacridine Lactate Injection （Rivanol） in course of terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus. Methods A total of 68 women with scar uterus （16-27 weeks gestation） desiring to terminate mid-trimester pregnancy were selected， and then they were divided into observation group and control group by random number method. In the observation group， 34 women were given Mifepristone and were injected abdominal intra-amniotically with Rivanol， as well given 80 mg of Phloroglucinol Injection intravenously when the cervix dilated 1 cm. In the control group， 34 women only were induced by Mifepristone combined with Rivanol. The time duration， cervical dilatation， suffering of the patients， laceration of cervix， the cervix edema， success rate of terminating pregnancy and adverse reactions of the two groups were observed， and postpartum hemorrhage were taken record. Results Time duration of terminating pregnancy in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The pain degree in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were statistically significant differences in the proportion of patients with successful labor induction， cervical dilatation over 3 cm in 2 h， cervix edema， laceration of cervix between the two groups （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in postpartum hemorrhage and the incidence of adverse reactions （P > 0.05）. Conclusion Phloroglucinol combined with Mifepristone and Rivanol in terminating mid-trimester pregnancy on scar uterus have a good clinical effect. There is no obvious adverse reactions. It is safe and reliable， as well as simple and easy to operate. So it is worth to be widely promoted.

[Key words] Phloroglucinol; Mifepristone; Rivanol; Scar uterus; Terminating mid-trimester pregnancy

妊娠中期引產是指孕14～27周，孕婦因某種因素如母親身體原因、遺傳性疾病、胎兒畸形等，不適合繼續妊娠而采取人工方式終止妊娠[1-2]。中期妊娠是整個妊娠過程中較為特殊的一個階段，該階段終止妊娠本身相比其他時間段引產，存在一定難度[3]，并發癥較多，嚴重者可能會有生命危險，而瘢痕子宮患者的中期引產就會有更大的風險，瘢痕子宮中期妊娠引產是婦產科大夫面臨的一個較為棘手的問題。由于我國剖宮產率曾經持續上升，近年來瘢痕子宮中期妊娠引產的病例逐漸增加，瘢痕子宮中期引產如何做到更安全有效是婦產科醫生研究的熱點問題[4]。瘢痕子宮患者中期引產風險較大，因此探索一種較為安全有效的引產方法，具有一定的臨床應用價值。本研究通過臨床對照試驗，觀察間苯三酚聯合米非司酮及利凡諾在瘢痕子宮中期妊娠引產中的臨床療效，結果較滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年5月河北省第七人民醫院瘢痕子宮中期妊娠患者，孕16～27周，均有一次或二次剖宮產史或子宮肌瘤剔除術病史，B超示子宮瘢痕愈合良好。納入標準：①自愿引產，并在知情同意書上簽字;②血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血凝四項、感染八項、白帶常規及心電圖均正常。排除標準：①全身情況不良，不能耐受手術者;②生殖道炎癥，亞急性或急性陰道炎、宮頸炎和盆腔炎等;③嚴重宮頸功能異常者;④合并嚴重內分泌疾病者;⑤有利凡諾、米非司酮和間苯三酚禁忌證者;⑥B超示胎盤前置狀態。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。共入組孕婦68例，其中一次剖宮產史41例，二次剖宮產史21例，子宮肌瘤剔除術史6例。采用隨機數字表法將其分為兩組，觀察組34例，年齡21～42歲，平均（31.33±5.74）歲;孕齡17～26周，平均（21.55±2.75）周;距離前次手術時間為10個月～12年，平均（69.12±29.38）個月。對照組34例，年齡20～43歲，平均（32.04±5.67）歲;孕齡16～27周，平均（21.19±3.21）周;距離前次手術時間為11個月～12年，平均（69.50±27.30）個月。兩組患者年齡、孕齡及距離前次手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組入院第1天開始口服米非司酮（湖北葛店人福藥業有限公司生產，國藥準字H20033551，生產批號：170906）50 mg，q12h，空腹溫開水送服，服藥前后2 h禁食，共2 d 200 mg。入院第2天上午利凡諾（廣西河豐藥業有限責任公司生產，國藥準字H45020 606，生產批號：170806）100 mg稀釋于10 mL注射用水中羊膜腔內注射。規律宮縮后，宮口開大1 cm時，予以間苯三酚（湖北午時藥業股份有限公司生產，國藥準字H20060385，生產批號：17040701）80 mg靜脈推注。對照組34例同法采用米非司酮、利凡諾引產，使用方法及劑量同觀察組。

1.3 觀察指標

①引產時間：規律宮縮至胎兒胎盤娩出時間。②患者疼痛程度：疼痛程度評判采用視覺模糊評分法[5]，綜合孕婦感覺及客觀癥狀，分3級：Ⅰ級：宮縮時疼痛可以忍受;Ⅱ級：宮縮時較痛苦，呻吟，但能忍受;Ⅲ級：不能忍受，大聲喊叫。③引產出血量：產時及產后2 h出血量。④子宮破裂、宮頸水腫及宮頸裂傷情況。⑤引產效果：應用利凡諾72 h沒有出現有效宮縮或者出現有效宮縮持續48 h 或者胎兒胎盤未排出宮縮卻逐漸消失則為失敗。⑥宮頸擴張情況：宮頸擴張良好：2 h宮口擴張超過3 cm。⑦不良反應：觀察用藥后有無惡心、嘔吐、頭暈等癥狀發生。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

觀察組疼痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者引產時間及引產出血量比較

觀察組引產時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;而兩組引產出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者引產成功率、2 h宮口擴張程度、宮頸水腫、宮頸裂傷以及不良反應發生率比較

對照組4例患者引產失敗，后改為其他引產方法;4例患者宮頸裂傷，均為撕裂傷，裂傷范圍1.9～2.4 cm，給予縫合。兩組均無子宮破裂病例。兩組引產成功、2 h宮口擴張超3 cm、宮頸水腫及宮頸裂傷者占比比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組口服米非司酮后有6例輕微惡心嘔吐，對照組有8例，未用藥處理;應用利凡諾及間苯三酚后無不良反應發生;兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

羊膜腔內注射利凡諾引產是中期妊娠引產常用的一種藥物引產方法，簡便易行，成功率較高，臨床上應用廣泛[6-7]。利凡諾為黃色結晶粉末，是一種強力殺菌劑，給予羊膜腔內注射后，可使蛻膜組織產生無菌性炎癥，使蛻膜組織及胎盤缺血壞死，殺死胚胎，并可刺激機體釋放前列腺素，引起子宮收縮，同時還可使子宮平滑肌興奮，進一步加強子宮收縮，達到排除胎兒或胎盤的引產目的[8]，臨床引產效果可達90%～99%[9]。妊娠中期以后，胚胎已經分化，胎兒已成形，需要宮頸充分擴張才能使胎兒娩出，但是中期妊娠特別是瘢痕子宮由于宮頸不成熟，致使宮口擴張緩慢，就會出現產程延長、宮頸水腫、宮頸裂傷甚至子宮破裂等情況，且患者往往不能忍受引產過程中的宮縮疼痛。雖然利凡諾用于瘢痕子宮中期引產效果較好，但是單獨使用利凡諾引產存在較明顯缺陷[10]。因利凡諾促進宮頸成熟作用差，相關研究指出，單獨應用利凡諾引產，孕婦易出現強直性宮縮和不協調性宮縮以及胎膜胎盤殘留等情況，甚至會出現子宮破裂、大出血等，危及孕婦的生命安全[11-12]。因此在進行引產的過程中，應密切監護，對患者的宮縮強度及頻率、子宮形態、脈搏、血壓情況等進行分析，積極備血，及時做好剖腹探查以及搶救的準備工作。孕中期引產時，有效宮縮、宮頸成熟度及宮口擴張等因素決定中期引產能否成功，其中宮頸成熟是關鍵[13]。

米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑，它可以競爭宮內膜孕酮受體，使孕酮作用被阻斷，致使含有孕酮受體的蛻膜組織水腫、出血、壞死、變性，導致胚胎停止發育，壞死的蛻膜釋放內源性前列腺素發動宮縮[14]。米非司酮能有效地提高平滑肌對子宮的敏感性，使宮頸膠原的合成減少，縮宮素受體濃度提高。另外，米非司酮可以促進宮縮軟化、成熟，使產程縮短，提高引產效果[15-16]。

間苯三酚（Phloroglucinol，商品名：艾撲）是親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥[17]，其最大特點是不具有抗膽堿作用，不良反應少，它不僅可以解除平滑肌痙攣，也不會產生抗膽堿樣不良反應，不會出現血壓下降、心率增快、心律失常等現象，并且心血管功能受到的影響極小[18-19]。它只作用于痙攣的平滑肌，正常的平滑肌不受影響[20]。間苯三酚對子宮頸有選擇性解痙作用，有松弛產婦子宮的作用，但宮體的收縮不受影響，通過對宮頸平滑肌痙攣、水腫的解除，增加宮頸的彈性，降低阻力，致使宮口易擴張加快產程，但不會出現低血壓、心律失常、心率加快等情況，使分娩時間縮短，使產婦的痛苦減輕。各種毒性實驗結果顯示，間苯三酚的臨床應用是很安全的，并且間苯三酚對青光眼、心血管疾病患者以及老年人也是非常安全的[21]。本研究也顯示，在應用間苯三酚后患者未出現不良反應，也說明了間苯三酚臨床應用的安全性。

而利凡諾、米非司酮、配以間苯三酚，能使宮頸軟化成熟，解除宮頸痙攣，使引產時間縮短， 利于胚胎排出，使患者痛苦減輕;并可以提高引產成功率、減少軟產裂傷率。同時間苯三酚還可以使不協調性的、無效的肌性收縮受到抑制而使子宮平滑肌的耗氧量減少，不影響正常的子宮平滑肌收縮及幅度，故產后出血量不受影響[22]。

本研究提示，應用間苯三酚藥物后，觀察組疼痛程度明顯低于對照組（P < 0.05）。兩組患者引產時間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。對照組出現4例引產失敗，觀察組引產全部成功，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組宮口擴張程度、宮頸水腫、宮頸裂傷情況比較差異有統計學意義（P < 0.05）。

綜上所述，間苯三酚聯合米非司酮、利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產，可以提高引產成功率，縮短引產時間，減輕患者疼痛，減少并發癥的發生，不增加引產出血量及不良反應發生率，簡便易行，價格低廉，使廣大患者受益，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-22? 本文編輯：任?? 念）

[基金項目] 河北省醫學科學研究重點課題計劃項目（20190 774）。