自主學習能力培養在住院醫師規范化培訓臨床教學中的現況和實踐

俞璐

[摘要] 隨著教學重點從理論向實踐過渡，醫學生的角色從學生向醫生轉換，如何培養規培醫師自主學習能力是當前住院醫師規范化培訓臨床教學中所面臨的重要課題。本文針對規培醫師自主學習能力的現狀和特點，分析其在臨床教學中的重要性和必要性。同時，圍繞自主學習能力培養教學模式的構建、自主學習意識的培養、及時反思的重要性和基于微信平臺的輔助教學這四個方面，就如何提高規培醫師自主學習能力進行探討。

[關鍵詞] 醫學教育;自主學習能力;住院醫師規范化培訓;臨床教學

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0063-04

[Abstract] As the key point of education shifts from theory to practice and the role of medical student is converted from a student to a doctor， how to cultivate autonomous learning ability is an important task in clinical teaching of standardized training for residents. Aiming at the current situation and characteristics of autonomous learning ability of resident doctors， this paper analyzes the importance and necessity of autonomous learning ability in the clinical teaching. Meanwhile， this paper discusses how to improve the autonomous learning ability of resident doctors from the following four aspects， including the construction of the teaching mode of autonomous learning ability， cultivation of consciousness of autonomous learning， the importance of reflection in time and auxiliary teaching based on WeChat platform.

[Key words] Medical education; Autonomous learning ability; Standardized training for residents; Clinical teaching

住院醫師規范化培訓是醫學生從醫學院校畢業到真正成為一名合格臨床醫師的過渡階段，是醫學生走出校園后繼續再教育不可或缺的部分，也是醫學終生教育承前啟后的關鍵轉折點，其質量直接影響到整個臨床的醫療水平。臨床實踐教學是醫學教育的重點內容，更是住院醫師規范化培訓中每一個規培醫師從理論向實踐過渡的必經之路。自2010年起上海全面實施住院醫師規范化培訓，不斷深化及加強規范化培訓臨床教學質量對培養高層次、高素質醫師，積極優化醫療質量具有重要意義。

住院醫師規范化培訓需要規培醫師在各科室參與承擔住院醫師日常工作的過程中，學習和掌握各學科理論及實踐知識，在培訓中，隨著教學重點從理論向實踐過渡，醫學生的角色從學生向醫生發生轉換，教育模式亦發生相應變化，變課堂教學的“被動灌輸”為臨床教學的“主動思考”，即自主學習模式。自主學習（self-regulated learning）又稱自我調節學習、自我監控學習，是指個體自覺確定學習目標、制訂學習方案、選擇學習方法、監控學習過程、評價學習結果的過程[1]。教育部和原衛生部在《關于加強醫學教育工作，提高醫學教育質量的若干意見》中已經強調醫學教育改革應“建立以學生為中心的自主學習模式，確立學生在教學中的主體地位”[2]。對于畢業后繼續醫學教育來說，學習已不再是老師指導或灌輸下的信息獲取，自主學習應該成為此階段最重要的學習方式[3]。因此，如何培養規培醫師自主學習能力，建立規培醫師自主學習模式是當前住院醫師規范化培訓臨床教學中所面臨的重要課題。筆者所在團隊長期從事臨床教學工作，現就針對住院醫師規范化培訓政策下規培醫師自主學習能力的培養進行思考和探討。

1 規培醫師自主學習能力的現狀和特點

隨著勞動人事制度改革，規培醫師結業后自主擇業，當前醫學人才市場趨于飽和，“就業難”導致“考研熱”，規培醫師普遍面臨考核、考研、工作、經濟等多重壓力，他們在規培期間不得不把大量時間精力花費在應聘擇業、考研復習上。因此，作為剛進入臨床的規培醫師，存在著對工作各種不確定性的擔憂，這些不確定性包括歸屬不確定性、收入不確定性、崗位不確定性以及專業的不確定性等[4]。時間和精力的過度分散使其無法保質保量地投入臨床學習，導致學習主動性和積極性下降，臨床教學質量受到嚴重影響。而對于已確定專科在其他科室輪轉的規培醫師，往往帶著完成任務的心態去工作，即使科室給予高質量的臨床帶教和較優越寬松的學習環境，也因缺血學習能動性而獲益甚微。

此外，大多數進入規培階段的醫師為剛從醫學院校畢業或正處于臨床階段的研究生，規培醫師需要直接擔任住院醫師的工作，獨立收治患者，承擔更多責任，而他們往往無法完成從課堂“被動灌輸”到臨床“主動思考”的角色轉換。并且，面對繁重的臨床工作，科室對規培醫師存在重使用、輕培養的現象[5]，迫使其在日常醫療工作上花費大量時間精力，一味追求速度和數量，忽視對臨床問題的舉一反三，這直接或間接導致規培醫師的學習主動性和積極性不高，自我管理和自我監控能力較差。然而，自主學習能力不是一成不變的模式，它是一種通過培養可以提高的學習技能[6]。因此，如何調動規培醫師主觀能動性，加強其自主學習能力，是提高住院醫師規范化培訓臨床教學質量及評價醫學教學質量的重要指標[7]，也是完成醫學人才培養任務的重要環節。

2 自主學習能力培養的重要性和必要性

醫術的高低很大程度上取決于醫生的臨床思辨能力和獨立快速的判斷能力。如果規培醫師在臨床工作中僅僅作為學習客體，而不去“反客為主”地進行積極主動的觀察與思考，形成獨立的思考實踐，就不會對發展變化的疾病和瞬息萬變的臨床情況擁有自己的判斷和見解。很多醫學生在課堂教學中習慣了背書考試的教學模式，當從課堂走進臨床，從學生轉換為醫生，自身學習能力的培養模式卻沒有發生相應轉變，不重視自我獨立分析問題能力的培養，亦不重視對自身職業素質的培養，讀書不求甚解，知其然而不知其所以然，導致理論與實踐脫節，課本與臨床脫節，理想與現實脫節，從而無法成為一名具有獨立思考能力和實踐操作能力的臨床醫生。

醫學問題錯綜復雜，臨床情況瞬息萬變，具體問題從來沒有固有答案，沒有不變規律，更沒有絕對正確。而一名臨床一線醫生在工作中要面臨的遠不止治病救人，包括醫患關系、人文關懷、心理疏導等，醫生不僅僅承擔醫療工作，醫生不僅僅只是醫生，希波克拉底甚至認為“醫學家必須同時為哲學家”。因此，在臨床教學中積極觀察，獨立思考，深入分析，敢于懷疑，勇于突破，對于規培醫師自主學習能力的培養尤為重要和必要。

3 培養規培醫師自主學習能力的措施

3.1 構建自主學習能力培養的教學模式

臨床實踐教學是住院醫師規范化培訓的首要目標，也是規培醫師在日常工作中的首要任務，因此，既作為規培醫師的上級醫生，又作為臨床帶教老師，改變傳統的以教師為中心的教學模式，構建一種以教師為主導，充分發揮規培醫師認知主體、挖掘規培醫師學習潛力的新型教學模式，對于培養具有獨立思考能力和實際運用能力的醫學人才十分必要。帶教老師應為規培醫師創造一種更注重啟迪、引導與思考、綜合的教學氛圍，在臨床教學過程中，主動創設能夠引起規培醫師思考、激發學習興趣的場景，逐漸從“以教為中心”轉變為帶教老師導向型的“以學為主體”教學模式。比如，在查房過程中，帶教老師盡量規避傳統的講解和灌輸的教學模式，而是圍繞疾病的特點、診斷和治療，以提出問題、循循誘導、布置自學作業的形式進行臨床教學;再比如，小講課形式準備教案、制作PPT及講課任務可由規培醫師完成，而帶教老師則作為指導老師進行示范、點評或者問題的糾正。同時，積極開展以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）[8]、以案例為基礎的教學方法（case-based learning，CBL）[9]、混合式教學等教學方法改革[10]，更有助于構建多元化、多層次、多方位的自主學習能力培養教學模式。

3.2 培養規培醫師自主學習意識

意識形態從根本上主導人的行為方式，因此，在臨床教學中增強規培醫師自主學習意識，使他們真正認識到自己才是學習的主宰者和管理者，變“要我學”為“我要學”，才是提高醫師自主學習能力的措施源頭。傳統教學往往過分強調接受和掌握，忽視了發現和探索，導致學生在臨床實踐中主動探索和思考的過程變成了被動接受和記憶的過程，這種學習建立在人的客觀性、受動性和依賴性的基礎上，導致人的主觀性、能動性和獨立性不斷被削弱，嚴重壓抑了學生的學習興趣和熱情[11]。而醫學是一門實踐性很強的科學，特別在住培過程中，臨床實踐教學占據了醫學教學的大部分。對規培醫師而言，自主學習意識一旦形成，他們就會在了解每一個學科學習目的的基礎上，自覺深入鉆研，主動掌控整個學習過程，并在學習中不斷發現、探索和思考，促進對所學內容的理解和掌握，這樣不僅顯著提高學習效率，更起到事半功倍的效果。而對規培醫師自主學習意識的培養，需要帶教老師在日常教學中循序漸進地進行引導和理念植入，以身作則對規培醫師進行言傳身教，使其受到潛移默化的影響，增強職業自豪感和榮譽感，在潛意識中變“工作”為“興趣”，變“學生”為“醫生”，變“灌輸”為“思考”，只有自主學習意識提高，才能實施和加強規培醫師的自我學習行為和學習能力，做到由“被動”到“主動”的真正轉變。

3.3 督促規培醫師及時反思

反思是學習者發展自主學習能力不可或缺的一個重要因素[12]。學習者進行反思的內容包括總結自己的學習內容、思考自己的學習方式、評估自己的學習策略和學習過程，以及判斷原定計劃的完成情況[13]。早在《論語》中，孔子就曾提倡：“吾日三省吾身，為人謀而不忠乎？”長久以來，人們一直強調通過反省來促進自身發展[14]。在住培臨床教學過程中，及時反思能夠幫助思考，認識自身不足，推動進一步學習，對于加強規培醫師自主學習能力、提高教學質量同樣具有重要意義。比如，帶教老師可督促規培醫師定期對臨床工作進行階段性總結，積極回顧并及時反思，根據前期工作的問題與不足制訂下一階段工作的適宜目標，有目的、有方式，帶著疑問和思考完成相應的學習計劃。反思的力量在于考量自我，反復質疑，求真探索，強化實現目標的決心，不僅使學習變得高效，更激發規培醫師的工作興趣和熱情。

3.4 基于微信平臺的輔助教學

微信作為當今主流的通訊工具軟件之一，是一種新的傳播媒介，給溝通帶來便捷的同時，也提高了信息傳播效率，迎合了青年醫學生的價值需要[15-17]。微信平臺教學作為新興教學模式，主要利用微信群和微信公眾號的功能進行輔助教學[18]，不但拉近了學生和老師的距離，更拉近了學生和臨床知識的距離，無論對提高學生學習效率，還是提高臨床教學質量，都不失為一種簡便快捷的輔助方法。微信平臺教學模式主要包括：帶教老師與規培醫師建立微信群，在群里進行信息交流或公眾號教學資料的推送;帶教老師提出問題，規培醫師進行自主文獻查閱或在臨床工作中尋找答案，在微信群中積極交流討論;帶教老師定期推送教學討論病例，布置規培醫師閱讀文獻及書籍，安排小組討論交流，適時公布答案并解析;專科制訂微信公眾號，定期進行專科知識，經典病案，指南更新，研究進展的推送，規培醫師通過自主學習推送內容對臨床知識鞏固而知新。相較于傳統教學，微信平臺輔助教學成為新型教學模式下的“智慧課堂”[19]，它讓手機從“低頭工具”變成“抬頭利器”，有利于規培醫師充分開展學習討論，不受空間、時間和人員限制[20];進一步調動規培醫師學習積極性，提高自主閱讀、自主思考、自主討論、自主總結的能力，從而加深對知識的理解和掌握。

4 結語

教育的目的從來不是學會一堆知識，而是學會一種思維和方法。曾任耶魯大學校長20年之久的理查德·萊文曾說過：“真正的教育不傳授任何知識和技能，卻能令人勝任任何學科和職業，這才是真正的教育。”誠然，“授人以魚，不如授人以漁”，學習方法的掌握，思維能力的培養，以及學習習慣的養成，在臨床醫師的成長過程中遠比“知識灌輸”來得重要。而自主學習能力培養是知識吸取和掌握的原動力，只有主動學習、主動思考、主動實踐，才能使規培醫師真正成為學習的主人，在醫學生涯中主宰自我，從根本上提高住院醫師規范化培訓臨床教學質量。

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（收稿日期：2019-08-13? 本文編輯：張瑜杰）