人為因素事故致因理論分析及對飛行安全的啟示

周志崇

摘? ?要：文章通過對人為因素事故致因理論進行研究，重點分析飛行安全中的影響因素，旨在找出人為因素對航空安全的影響，進一步從中吸取各類致因因素的經驗教訓，從而總結規律、改進工作，得出對飛行安全的啟示，確保航空器安全運行。

關鍵詞：人為事故致因理論;飛行安全;啟示

1? ? 典型人為因素事故致因理論分析

海因里希提出的事故因果連鎖理論是人為因素事故致因理論的重要一條，其強調事故發生是一連串事件按一定順序互為因果依次發生的結果。該理論認為在安全領域，大多數事故的發生是人的不安全行為和機械或物理的危險中的一種或兩種同時發生作用引起的。要阻止飛行事故，不但要研究已經發生的飛行事故，還要研究飛行事故癥候、飛行沖突等不安全飛行事件。

“事故鏈理論”強調飛行事故的發生是由各類飛行相關人員、機械設備、組織管理等因素像鏈條一樣環環相扣導致的。人主要指的是飛行人員、航空管制員、機務人員的失誤，機械是指有型的物質如飛機、導航通信設備、機場設施等，組織管理主要包括組織文化、組織氛圍、運行體制和各項法規制度等。用“事故鏈理論”進行飛行事故調查研究時，首先要從許多事件中找出與事故原因有關的一些事件，然后將這些事件按時間排出順序，一環一環地分析，列出事故鏈。要阻止事故的發生，只要在事故發生前，將鏈條上的任一或多個環節截斷即可。

SHEL模型屬于系統學派理論，是愛德華茲于1972年提出的，他首次提出“人”在由人、軟件、硬件共同組成的安全系統界面中處于系統核心界面的原理，一旦人與其他因素出現不匹配則會導致事故的發生。SHEL模型主要從系統角度分析飛行員人為差錯的源頭。該模型強調，飛行員L是飛行活動的中心，硬件H、軟件S、環境E和其他人員L，必須要與之協調和適應，否則，就有可能會導致錯誤的行為，進而導致飛行事故。

2? ? 人為事故致因理論的特點與不足

以上人為因素事故致因理論有著很多共同觀點，一是飛行事故大多是由多種因素造成的，據統計單一原因造成的飛行事故大概只占20%，即有80%的飛行事故是由兩種或兩種以上的原因造成的，有的甚至多達5～6個。二是近年來由于飛行器的設計、制造、維修、保養的水平進一步提高，飛機的可靠性和安全性得到了較大提升，因此，人的因素是飛行安全的瓶頸，人的失誤已經成為大部分飛行事故的最主要原因。

人為因素事故致因理論大多是從工業事故理論基礎上演變移植過來的。而飛行是一種特殊的人類活動，因此這些飛行事故理論在指導飛行安全上也存在著一些不足。比如海因里希理論存在的不足之處即是其對事故致因連鎖關系的描述過于絕對化、簡單化。各個因素之間連鎖關系是復雜的、隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下，不安全行為或不安全狀態也不是必然就會造成事故。SHEL模型表明的是，飛行員是飛行活動的中心，其與硬件、軟件、環境和其他人員間的不協調，可能會導致錯誤的行為，但是在該模型中，人本身并非十全十美。人的感官、經驗都是有局限性的，并且人的能力水平也是有限的，這都是人為錯誤的重要因素。而“事故鏈理論”從理論上講，只要切斷事故鏈中的其中一環，事故就不會發生。但是實際上并非如此，因為有很多各種各樣的事件，其中有些事件又可能與其他事件鏈接形成另外的事故鏈進而引發另一次事故。所以，在尋找到的所有事故原因和有關因素不論主次、不論大小均需采取預防措施，以防止同類事故再次發生。

3? ? 人為因素事故致因理論對飛行安全的啟示

一是要消除僥幸心理和麻痹大意的思想。從哲學意義上看，在保證飛行安全工作中，人們面對墨菲定律的態度主要有以下兩種：一是消極的態度，人為差錯既然是不可避免的，事故遲早會發生，那么無論準備得再如何充分都有事故發生的概率，任何準備工作都難有作為。另一種是積極態度，認為差錯雖不可避免，但可以防范，應采取積極的預防方法、手段和措施消除安全隱患，保證飛行安全。所以各級管理部門要加強各崗位人員尤其是飛行一線人員的安全思想教育，增強人員思想安全意識、大局意識，樹立“安全第一”的觀念，形成安全氛圍。要積極把各種消極思想、僥幸心理控制在初始，消滅在萌芽，化解為無形，從而使每個人在對待自身工作時盡心盡力，全力保證飛行安全。

二是要加強業務能力訓練，充分勝任崗位需求。飛行員是飛機的直接使用者、操縱者，對保證飛行安全、防止發生飛行事故起著關鍵性、決定性的作用。解決飛行員技能不勝任問題的途徑，首先要根據飛行人員的技術狀況嚴把飛行關，其次對于技能較差人員要加強學習和技能訓練，特別是特殊情況的處置訓練，邀請有資歷的飛行員對其進行經驗的傳授，從而鍛造出理論扎實、技術過硬的飛行人員。航空管制員要增強自身管制指揮、飛行調配、應急處置的能力，對飛行進行嚴密監控，防止飛機安全事故。機務人員要明確所保障機型的設計構造，熟練掌握各裝設備的運用，提高飛機檢修、保養的標準，確保飛行裝設備不出問題。

三是要優化組織飛行運行體制，加強制度落實。為保證飛行安全，每一個環節都要進行程序化，這樣可使整個工作過程都可以進行考量，這也是發現飛行沖突、跑道入侵和低于安全高度飛行等事故癥候的前提。對每一個程序都要劃分相關的責任，以找到相應的負責人，要讓其認識到保證飛行安全的重要性。同時要加強各崗位人員的協調聯系，健全協調聯系機制，確保相關人員得到最迅捷、最可靠的信息，進而更好地保證飛行安全。建立多級現場巡視督察制度，堅持全程職能監察，堅持重點環節重點監察制度及早發現人為差錯，在任何程序上一旦發現違反規定事件和各類隱患要及時報告、及時排除。健全事故追責機制，確保法規有所依、法規必執行、執行必嚴格、違規必處理，進而形成良好的運行管理體制，充分保障飛行安全順利實施。

[參考文獻]

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