康復臨床路徑在老年腦卒中患者健康教育中的應用及效果評價

陸陽 倪英 朱俞嵐 郎黎薇 吳毅 劉亮亮

摘 要 目的：探討康復臨床路徑在老年腦卒中患者健康教育中的應用及效果。方法：選取2017年5月—2018年5月在復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被診斷為腦卒中的老年患者123例，隨機分為實驗組60例和對照組63例。對實驗組患者按老年腦卒中患者康復臨床路徑護理，對對照組患者按臨床常規(guī)護理。觀察康復臨床路徑在患者健康教育中的應用效果。結(jié)果：實驗組患者在出院前1 d和出院1個月后的功能綜合評定量表評分均高于對照組患者，疾病知識知曉率、住院滿意度也均更高（P均<0.05）。結(jié)論：康復臨床路徑應用于老年腦卒中患者健康教育能提高患者的疾病知識知曉率和住院滿意度，改善患者的功能評分和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 康復臨床路徑 腦卒中 健康教育

中圖分類號：R496； R743.3 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2020）05-0006-04

LU Yang1**， NI Ying1***， ZHU Yulan2， LANG Liwei1， WU Yi2， LIU Liangliang1

（1. Department of Nursing， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application and effect of rehabilitation clinical pathway in health education for elderly patients with stroke. Methods： One hundred and twenty-three elderly patients diagnosed as stroke in neurology department of our hospital from May， 2017 to May， 2018 were selected and divided into an experimental group with 60 cases and a control group with 63 cases based on random number method. The experimental group was treated according to the rehabilitation clinical pathway of the elderly stroke while the control group were given routine nursing care. The effects of the pathway on health education were observed. Results： The Functional Comprehensive Assessment scores of the experimental group were higher than those of the control group one day before discharge and one month after discharge （P<0.05）. Moreover， the awareness rate of health education and patient satisfaction were higher in the experimental group than the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of clinical pathway in health education for elderly patients with stroke can effectively improve the awareness rate of health education and the nursing satisfaction.

KEY WORDS rehabilitation clinical pathway； stroke； health education

腦卒中主要發(fā)生于腦血管疾病患者，具有致殘率高、病死率高、復發(fā)率高等特點，其患者預后差、護理難度大。腦卒中患者中60%以上為老年患者，他們本就處在各器官機能逐漸退化、慢性疾病多發(fā)的狀態(tài)，加之在腦卒中急性期需絕對臥床，更易發(fā)生便秘、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染和下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。即使安全度過急性期，幸存的老年患者中多數(shù)也會遺留不同程度的運動、認知、言語和吞咽功能障礙等嚴重后遺癥。臨床路徑（clinical pathway）由美國新英格蘭研究中心于1985年首次提出，其定義是醫(yī)院相關(guān)人員依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)和臨床指南、針對某一特定疾病制定的一套標準化的治療模式和管理方案，以起到降低治療成本、規(guī)范治療行為、合理分配醫(yī)療資源的作用。近年來，臨床路徑已逐漸應用于醫(yī)院各科室，并開始應用于腦卒中患者的健康教育[1]，效果非常顯著。康復治療是降低腦卒中患者致殘率的最有效手段。國內(nèi)有研究顯示，對腦卒中患者進行臨床路徑式的早期康復訓練能有效降低他們吞咽功能障礙和吸入性肺炎的發(fā)生率[2]。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組已于2014年發(fā)布了《腦卒中康復臨床路徑》[3]。不過，國內(nèi)有關(guān)康復臨床路徑的研究和應用仍不完善和具體。本研究選取2017年5月—2018年5月在復旦大學附屬華山醫(yī)院住院治療的60例老年腦卒中患者，應用康復臨床路徑進行健康教育，獲得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年5月在復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科被診斷為腦卒中的老年患者123例，按隨機數(shù)字法分為實驗組60例和對照組63例。對實驗組患者按老年腦卒中患者康復臨床路徑護理，對對照組患者按臨床常規(guī)護理。

實驗組有男52例、女8例，平均年齡為（71.52±9.14）歲，平均已住院天數(shù)為（16.42±5.5）d；對照組有男43例、女20例，平均年齡為（69.37±8.56）歲，平均已住院天數(shù)為（13.76±4.9）d。所有患者均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會等發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的診斷標準，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查的確診。排除合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病、嚴重精神障礙以及合并腦實質(zhì)病變或蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者[5]。

1.2 方法

對實驗組患者的護理方法為：①成立康復臨床路徑工作小組。由護士長、康復護士、分管醫(yī)師、康復醫(yī)師和康復治療師等組成康復臨床路徑工作小組，明確相關(guān)人員的職責，建立微信工作群，每周進行數(shù)據(jù)匯總，每月召開工作會議。②制定康復臨床路徑表。康復臨床路徑工作小組依據(jù)循證醫(yī)學理念，經(jīng)查閱文獻并結(jié)合本病種及相關(guān)科室的情況進行討論、分析和論證，制定出“老年腦卒中患者康復臨床路徑表”（表1）。臨床路徑表以住院時間為縱軸，入院指導、健康教育、康復護理、康復治療、出院后康復指導等為橫軸，內(nèi)容以康復宣教、康復護理和康復治療為主。③為實施康復臨床路徑，對康復護士進行相關(guān)培訓并發(fā)放腦卒中康復臨床路徑工作文件、手冊，說明實施的目的、意義和方法。④實施康復臨床路徑。首先由床位醫(yī)師和康復醫(yī)師聯(lián)合對患者進行功能評估，康復護士再根據(jù)評估結(jié)果并結(jié)合康復臨床路徑表執(zhí)行康復宣教和護理計劃，以全面康復觀念和康復護理技術(shù)協(xié)助患者改善身心各個方面的功能障礙，其中功能鍛煉由康復護士和康復治療師共同協(xié)助患者進行。康復臨床路徑表吊掛于患者床尾，康復護士每日下午根據(jù)自制的“腦卒中患者路徑化健康教育效果評價表”檢查患者對康復宣教內(nèi)容的掌握情況，檢查結(jié)果分為全部掌握、部分掌握和不掌握。對部分掌握和不掌握的患者，康復護士需再次對其進行康復宣教。護士長每周定期通過對患者提問的方式檢查宣教效果。⑤出院后隨訪。患者出院1個月后由康復護士進行電話隨訪，了解其出院后的身體狀況以及用藥治療、康復訓練等情況，并給予相應指導。

對對照組患者按常規(guī)方法進行護理。

1.3 評價指標

1）疾病知識知曉率 采用自制調(diào)查問卷由責任護士在患者出院前1天對其或家屬進行測試，測試內(nèi)容包括疾病、飲食、用藥、康復訓練、安全防護、居家護理方法等相關(guān)知識共10項，每項評分均分為知道（10分）、部分知道（5分）和不知道（0分）3種，全卷滿分是100分，總評分≥80分為疾病知識知曉率達標。問卷經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師和護理專家評價，認為具有良好的內(nèi)容效度，Cronbach α系數(shù)為0.72。評分由專人統(tǒng)一錄入至Access 2003數(shù)據(jù)庫并作處理。

2）住院滿意度 采用復旦大學附屬華山醫(yī)院住院患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，滿分是100分，總評分≥80分為非常滿意，60 ～ 79分為比較滿意，<60分為不滿意。住院滿意度（%）=（非常滿意例+比較滿意例）/總例數(shù)×100%。

3）功能綜合評定量表（Functional Comprehensive Assessment， FCA）[6]評分 采用FCA分別于患者住院第1、7、14天和出院前1天評定患者的功能評分，并于患者出院1個月后通過電話隨訪評定患者的功能評分，分析患者FCA評分隨時間的變化情況。FCA由運動功能和認知功能兩部分組成，運動功能部分由自我照料、括約肌控制、體位轉(zhuǎn)移和行走4大項內(nèi)容組成，認知功能部分由交流和社會認知2大項內(nèi)容組成，全表共6大項18小項內(nèi)容，每小項評分分6個等級（1 ～ 6分），滿分是108分。FCA評分評定由經(jīng)培訓的康復護士和康復醫(yī)師共同完成，他們不知患者分組情況，也不參與患者的康復治療，實行盲法評定。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病知識知曉率達標患者比例比較

實驗組和對照組的疾病知識知曉率達標患者數(shù)分別為46和35例，達標患者比例分別為76.67%和55.56%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.42， P<0.05）。

2.2 住院滿意度比較

實驗組和對照組患者的住院滿意度分別為98.33%和88.89%（表2），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.35， P<0.05）。

2.3 FCA評分比較

實驗組和對照組患者在住院第1、7、14天的FCA評分差異均沒有統(tǒng)計學意義（表3， P均>0.05），但實驗組患者在出院前1天和出院1個月后的FCA評分均顯著高于對照組患者（P均<0.05）。

3 討論

老年腦卒中患者多同時罹患多種疾病，機體免疫力和反應能力均降低。對這類患者，臨床上應注意觀察病情，除予以基礎(chǔ)護理外，也要做好康復護理工作[7]。康復臨床路徑是一種新型護理工作思路和方法，近年來已逐漸應用于臨床，其有嚴格的工作程序和明確的時間要求，以確保康復治療的及時介入并減少其資源的浪費，可提高患者在康復治療過程中的主動性，提高護理的質(zhì)量和效果[8-9]。

我們結(jié)合復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的實際情況，經(jīng)與專家組反復討論，制定出老年腦卒中患者康復臨床路徑表。康復護士根據(jù)康復臨床路徑表中的要求，在患者住院期間對患者及其家屬進行健康教育，有計劃、有條理地開展康復護理工作。國內(nèi)研究顯示，實施早期康復臨床路徑可顯著提高缺血性腦卒中患者的改良的Barthel指數(shù)評分，加速患者功能恢復，改善患者預后，提高患者的基本日常生活活動能力[10]，與國外研究結(jié)果一致[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，對腦卒中患者實施康復臨床路徑可有效提高患者出院前1天和出院1個月后的FCA評分（與對照組患者數(shù)據(jù)相比，P均<0.05），更大程度地改善患者的功能。此外，本研究顯示實驗組疾病知識知曉率達標患者的比例顯著高于對照組（P<0.05），表明康復臨床路徑應用于腦卒中患者健康教育確可使患者及其家屬更好地了解疾病相關(guān)的知識、注意事項以及康復訓練的必要性、重要性等，從而積極配合康復治療并獲得更好的康復效果[12-13]，患者及其家屬的住院滿意度也顯著更高。由此可見，康復臨床路徑應用于老年腦卒中患者健康教育，一方面可滿足患者了解疾病、用藥、飲食、安全、康復訓練等知識的需求，通過連續(xù)性、針對性的宣教，提高患者對腦卒中相關(guān)知識的掌握程度；另一方面也可促進護患溝通，通過康復護士主動、積極、全面地對患者及其家屬進行健康教育，答疑解惑，緩解患者的焦慮情緒，提高患者對康復治療的配合程度，從而提高康復治療的效果。

綜上所述，康復臨床路徑應用于老年腦卒中患者健康教育對患者功能康復有積極的促進作用，具有一定的臨床推廣應用價值。

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