圍術期預防性使用抗菌藥物PDCA循環干預與持續改進

劉光斌 高穎

摘要：目的：探討PDCA循環法用于醫院圍術期合理使用抗菌藥物的管理效果。方法：運用PDCA循環法制定目標，分析現狀找出存在問題，找出影響質量問題的主要因素，制定措施并且執行措施，檢查使其標準化。對實施PDCA循環管理前及實施PDCA循環管理后的手術出院病歷圍手術期抗菌藥物使用的合理性進行對照研究。結果：應用PDCA循環管理后，圍手術期抗菌藥物使用的合理性顯著提高，I類切口手術預防用藥比例從79.2%下降到21.2%，藥物選擇合理率從19.6%上升到89.1%，術前用藥時機合理率從48.0%上升到93.8%，給藥劑量及頻次合理率從59.0%上升到97.2%，術后用藥療程合理率從5.3%上升到88.2%。結論：應用PDCA循環法可有效規范圍手術期抗菌藥物的預防使用。

關鍵詞：圍手術期，抗菌藥物，合理使用，PDCA循環

中圖分類號：R95 文獻標志碼：A

臨床上細菌耐藥的問題越來越突出，并且導致了多重耐藥菌的不斷增多。2011年始，我國在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，其中圍術期抗菌藥物的預防性使用是專項整治的重點內容。PDcA循環是美國專家戴明博士首先提出的一種管理方法，所以也稱“戴明循環”。我們嘗試將PDcA循環運用于抗菌藥物專項整治活動中，對圍術期抗菌藥物的臨床應用進行管理干預，并達到了持續改進的預期效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇未采用PDCA循環管理前2014年1月～2015年12月和應用PDcA管理后2016年1月～2017年12月I、Ⅱ類切口手術出院病歷進行回顧性分析。采用分層抽樣法抽取病歷，剔除Ⅲ、Ⅳ類切口及非手術患者，分析、評價醫務人員對圍手術期預防使用抗菌藥物的情況。實施PDcA前后比較，手術類型、手術切口類別等所占比例基本相當（見表1），可比性較強。

1.2計劃階段

1.2.1找出問題

每次循環的起點是發現問題。項目組調取2014年1月～2015年12月I、Ⅱ類切口手術出院患者的病歷，調查其使用抗菌藥物的情況做為基礎數據，以國家衛生計生委頒布的相關規定如《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號文件）（以下簡稱“38號文件”）等為依據，經過調查分析發現I、Ⅱ類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物主要存在的問題表現在以下方面：無預防用藥指證、抗菌藥物品種的選擇不適宜、術前用藥時機不當、術后用藥療程較長。

1.2.2分析原因

項目組采用“魚骨分析法”從人、機、料、法、環5個方面去發現I、Ⅱ類切口手術病歷預防性使用抗菌藥物的各種不合理因素，并繪制魚骨圖，見圖1。從魚骨圖可以看出所有I、Ⅱ類切口手術病歷預防性使用抗菌藥物不規范的各種因素。

1.2.3制定目標

為規范我院抗菌藥物的使用，更好的貫徹執行抗菌藥物專項整治活動，項目組制定明確目標：力爭將I類切口手術預防用藥降低到30%以下，抗菌藥物品種選擇合理率提高到85%以上，抗菌藥物用藥時機合理率提高到90%以上，預防用藥療程合理率提高到85%以上，不斷規范圍手術期抗菌藥物的預防性使用。

1.2.4制定措施

為達到既定目標，我院成立醫院藥事管理和藥物治療學委員會下屬的抗菌藥物管理工作組。組成人員有醫務部門、質控科、藥學部臨床藥學室、感染管理科、感染性疾病科等相關管理人員。制定措施如下：（1）加強手術室及相關手術科室院感防控知識的培訓，加強手術室軟硬件的建設與管理;（2）由醫務部組織，藥學部臨床藥學室、感染管理科、感染性疾病科負責對手術科室醫療護理人員進行抗菌藥物知識的相關培訓、宣教和監督，以改變醫生的用藥習慣;（3）依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛辦醫政發[2009]38號文件出臺圍術期抗菌藥物預防性使用管理相關規定，加強執行力;（4）臨床藥學室每月檢查所有手術病歷，及時將檢查結果通過院內局域網、醫院藥訊、醫師例會、藥事管理和藥物治療學委員會會議等形式多角度反饋給相關科室和部門;（5）臨床藥師多與臨床醫生溝通，就存在的問題進行交流與討論。

1.3實施階段

由醫務科組織，臨床藥學室負責對相關醫務人員進行相關文件、法規的培訓，并對手術科室醫生進行了多種形式的宣教。臨床藥師與臨床醫生溝通，就存在的問題了進行交流與討論。加強醫生對抗菌藥物的認識，減少手術對抗菌藥物的過分依賴。同時制定《圍手術期預防性使用抗菌藥物管理規定》、《醫院常見手術預防用抗菌藥物表》、《抗菌藥物合理應用考核細則》等，對我院圍術期抗菌藥物預防使用做了更細化的規定。臨床藥師在臨床進行查房等工作時，要及時干預圍術期抗菌藥物的不規范使用。

1.4檢查階段

查閱圍手術期抗菌藥物合理性評價相關文獻，并經過專家討論，擬定圍術期預防性使用抗菌藥物的合理性評價標準（見表2）。

整改措施落實后，2016年1月開始藥學部臨床藥學室每星期負責檢查該類手術的歸檔病歷，按照圍術期預防使用抗菌藥物用藥方案合理性評價標準填寫《手術病歷預防性使用抗菌藥物評價表》，將評價結果分析匯總后在醫院內網通報公示，并及時反饋給相關科室和主管醫生便于及時整改。干預前后，就《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、“38號文件”及“全國抗菌藥物臨床應用監測網”（http：//y.chinadtc.0rg.cn）發布的“手術病例抗菌藥物合理性評價表”等相關規定和指南為依據進行考試，以考試合格率評價外科醫師認知度。評分標準：100分制計分，≥90分為合格，<90分為不合格，因故未參加考試者計為不合格。

1.5處理階段

每月匯總檢查結果，依據《抗菌藥物合理應用考核細則》就問題病歷進行考核;每季度匯總后在醫院藥訊、醫師例會、藥事管理和藥物治療學委員會會議等形式多角度向全院醫生進行宣教，做到持續改進。召開抗菌藥物管理工作組會議，對檢查評價結果進行總結分析，將一些有效的措施繼續實施并鞏固肯定。對于多次出現重復問題的醫生和科室，由主管院長約談該醫生和科室主任，就重復問題提出整改意見，進入下一個PDCA循環繼續整改。1個月為一個周期，實施干預12個周期。總體發現圍手術期抗菌藥物的使用在不斷規范。

2結果

2.1外科醫生考試合格率

共舉辦全院培訓4次，針對重點問題的科室培訓8次，針對具體問題的個人培訓156人次。外科醫生考試合格率由干預前的12.6%提高到干預后的82.5%。

2.2實施PDCA循環前后圍術期抗菌藥物預防使用情況

通過幾個循環的PDCA整改后，我院圍手術期抗菌藥物預防使用不斷完善，達到了預期的目標。I類切口手術抗菌藥物使用率、抗菌藥物品種選擇的合理率、抗菌藥物用藥時機合理率、預防使用療程的合理率等指標都有顯著改善（見表3）。

2.3患者院內感染情況

干預前患者手術切口乙級愈合32例，甲級占98.90%（2875/2907），12例（0.41%）手術部位感染。干預后切口乙級愈合42例，甲級占98.74%（3302/344），18例（0.54%）有感染，兩組差異無統計學意義（均P>0.05）。

3討論

經過PDCA循環管理，醫務人員對抗菌藥物知識和法規的知曉率及圍手術期抗菌藥物的使用合理率明顯提高，部分指標優于國內同類報道。

圍術期預防性使用抗菌藥物PDCA循環管理過程中進行多樣化培訓能確保干預效果。除邀請國家級及省級抗感染專家當面授課外，委派臨床藥師、外科主任到上級醫院培訓師資力量，學習回來后進行全院、科室內等多種形式的培訓，讓外科醫生掌握并熟悉圍術期預防感染、合理用藥相關知識;臨床藥師在PDCA循環管理過程中針對具體醫師的具體問題進行一對一的培訓。另外，在信息中心幫助下，在醫生工作站中提供規范的抗菌藥物知識及圍手術期預防使用抗菌藥物合理性評價標準，方便外科醫生及時查詢。經過PDCA循環管理后，外科醫師抗菌藥物認知度明顯提高;圍手術期預防使用抗菌藥物的各項指標均明顯提高。

培訓僅僅是第一步，加強對外科醫生實際用藥監管和考核才能確保PDCA循環管理的持續進行。制定和完善相關管理制度，明確圍術期預防使用抗菌藥物指標的控制目標，將各項抗菌藥物合理使用指標、病原學送檢情況等與科室及醫師每個月綜合考評掛鉤，對執行好的科室和醫務人員予以表揚和獎勵，對執行差的給予公示和經濟處罰，使得醫務人員糾正錯誤用藥習慣的主動性增強。實施PDCA管理后，我院圍術期預防性使用抗菌藥物的規范性逐步提高，使用PDCA循環管理圍手術期抗菌藥物的使用效果明顯。

合理用藥更多地在于監督管理和持續改進，單純培訓教育很難改變醫務人員的用藥行為，只有與醫院的行政手段、規章制度和考核方法相結合，才能有效發揮作用。臨床藥師對圍術期抗菌藥物應用的干預也是可行的和有效的，可以使圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，降低患者住院費用。

201 1版三級綜合醫院評審標準實施細則中，“落實各類手術預防性應用抗菌藥物的規定，有干預和改進措施”。并帶*“標記，就是要求應用PDCA循環管理法評價。結果我們對圍術期抗菌藥物預防性使用進行PDCA循環，經過一個循環接一個循環不斷的檢查、實施并持續改進，從而使得圍手術期抗菌藥物的管理效果呈階梯式上升。