不同原發疾病行治療性經內鏡逆行胰膽管造影術后膽道出血的風險及防治對策

譚增光 馮樹開 王軍 馮淑娟

【摘要】 目的：探討治療性經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）后膽道出血與原發疾病的關系，總結防治對策。方法：以2016年1月-2019年1月筆者所在醫院46例治療性ERCP術后并發膽道出血的患者為試驗組，另擇取同期46例治療性ERCP后未并發膽道出血的患者為對照組，回顧性分析兩組臨床資料，比較觀察兩組原發疾病，分析不同疾病類型的術后出血風險。結果：試驗組壺腹部結石嵌頓9例（19.57%）、膽胰惡性腫瘤7例（15.22%），兩項原發疾病占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于壺腹部結石嵌頓和膽胰惡性腫瘤患者而言，行治療性ERCP后更易發生膽道出血，建議加強圍術期觀察及處理。

【關鍵詞】 經內鏡逆行胰膽管造影術 原發疾病 膽道出血 風險

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.058 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）01-0-03

[Abstract] Objective： To explore the relationship between biliary hemorrhage and primary disease after endoscopic retrograde cholangiopancreatography， summarize the prevention and treatment strategies. Method： From January 2016 to January 2019， 46 patients with biliary hemorrhage after treatment of ERCP in our hospital were enrolled in the study group. 46 patients with concurrent biliary bleeding after treatment ERCP were selected as the control group. The clinical data of the two groups were analyzed， the primary diseases of the two groups were compared，to analyzed the risk of postoperative bleeding of different disease types. Result： In the experimental group， 9 cases （19.57%） with ampullary calculi and 7 cases （15.22%） with biliary and pancreatic malignant tumors， the proportion of the two primary diseases were higher than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with ampullary calculi incarceration and biliary and pancreatic malignancies are more likely to develop biliary tract bleeding after ERCP. It is recommended to strengthen perioperative observation and treatment.

[Key words] Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Primary disease Biliary bleeding Risk

First-authors address： Yangdong District Peoples Hospital of Yangjiang City， Yangjiang 529900， China

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）指置入腸鏡至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，經活檢管道置入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑，X線下顯示胰膽管結構，用以發現病變及治療[1]。目前，ERCP已經成為臨床診治膽胰疾病的主要手段，較傳統手術相比具有操作簡單、用時短、創傷小、并發癥少等技術優勢，臨床應用備受好評[2]。但是，ERCP屬侵入性操作，即使微創，仍不可避免會出現圍術期并發癥，應引起重視，加強防治。膽道出血是ERCP術后嚴重并發癥之一，臨床較常見，數據統計發生率為2%～8%[3]。研究發現，不同原發疾病患者行ERCP后并發膽道出血的風險存在差異，明確高危原發疾病并予以應對處理對減少ERCP后膽道出血的發生具有積極作用[4]。文章現對此進行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2019年1月筆者所在醫院46例治療性ERCP術后并發膽道出血患者為試驗組。診斷標準：ERCP術后鼻膽管引流見膽汁混合淡血性液體，或伴血壓下降、血紅蛋白減低、黑便、面色蒼白等癥，以術后24 h為臨界分為早發和遲發兩種。另外選取同期筆者所在醫院治療性ERCP后未并發膽道出血46例患者為對照組。納入標準：患者確診為消化道疾病并有ERCP術適應證;手術過程順利，無術中大出血;病例資料完整。排除標準：ERCP術后并發其他并發癥;凝血功能障礙。所有患者對本研究知情同意，研究方案經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

回顧性調研兩組臨床資料，比較兩組一般資料的差異，分類統計兩組患者原發疾病類型，觀察其在兩組患者中的占比，分析其與膽道出血的關系及導致ERCP術后并發膽道出血的危險因素。

1.3 統計學處理

以SPSS 21.0軟件統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組組間基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組原發疾病類型比較

試驗組壺腹部結石嵌頓與膽胰惡性腫瘤原發疾病占比均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

ERCP適用于結石、腫瘤、梗阻、炎癥等多種胰腺和膽道疾患的診治中，臨床應用廣泛，手術創傷小，效果確切，易于患者接受，較傳統外科手術相比體現出技術優勢[5]。但是，ERCP技術難度較大，對術者操作技能要求高，加之患者合并疾病、應激反應等因素影響，術后仍有可能出現出血、感染等并發癥。

膽道出血是ERCP術后常見并發癥，輕者可自行停止出血，重者持續活動性出血需行二次手術干預治療。發生ERCP術后出血受術者操作技術、原發疾病、手術方式、患者凝血功能等多種因素影響，原因復雜[6]。本次臨床研究從原發疾病角度對ERCP術后并發膽道出血情況展開調研，結果顯示試驗組患者壺腹部結石嵌頓占比19.57%、膽胰惡性腫瘤占比15.22%，均高于對照組（P<0.05），提示此兩種疾病ERCP術后更易發生膽道出血。

對于壺腹部結石嵌頓ERCP術后易發生膽道出血，考慮原因如下：嵌頓結石對膽道壁的壓迫時間長且相對嚴重，患者多伴感染，更易出現嵌頓處周圍鄰近組織壞死，而嵌頓結石又較普通結石取石更為困難，術中往往需要反復碎石和網籃置入，會增加嵌頓周圍膽管組織機械性損傷，結石取凈后，原本受壓的膽管血管壁暴露，在機械性刺激下出血風險增加[7]。對于膽胰惡性腫瘤ERCP術后易發生膽道出血，考慮原因如下：惡性腫瘤灶生長侵犯周圍鄰近血管或在生長過程中伴組織壞死脫落，均可導致病灶區域出血，另外惡性腫瘤能誘導新血管形成，腫瘤組織本身血供豐富，ERCP術中操作難免損傷新生血管，有導致組織持續出血的可能，提高術后出血發生率[8]。

對于行ERCP術患者，為有效降低和預防術后并發膽道出血的可能，可采取以下措施：（1）術前做好充分準備工作，一方面積極糾正凝血異常與PLT減少，另一方面合理控制血壓、血糖水平。研究證實，凝血異常與PLT低水平患者不易于出血控制，手術風險高，而高血壓、高血糖患者血管脆性大，術中應激較為明顯，更易發生嚴重血流動力學波動，加大出血風險[9]。（2）術中充分徹底止血是預防術后膽道出血的關鍵，對于高危患者，必要時可預防性應用止血藥物，或輔以支架，或對嵌頓結石分期處理，以降低手術難度，減少出血發生[10]。（3）術后密切監測患者生命體征，觀察引流液顏色、性狀等，以早期發現出血并及時處理，盡量避免二次手術創傷，更好的保證患者治療安全。

對于發生ERCP術后遲發性出血的患者，可在密切觀察患者病情同時采取以下措施：（1）患者生命體征平穩且遲發性出血的出血量較少的情況下，通過插入胃管了解消化道內動態出血的情況，必要時通過靜脈、胃管及鼻導管內使用止血藥。（2）遲發性出血量較多的患者，應及時進行內鏡檢查及處理，通過內鏡下進行直接止血，如鈦夾、電凝、或注射硬化劑等方法，并及時建立靜脈通道應用止血藥物、快速補充血容量等處理。（3）對出血量大，常規止血治療和內鏡下止血效果不佳者，或有休克傾向發生的患者，應及時準備手術止血治療[11-13]。

綜上所述，對于壺腹部結石嵌頓和膽胰惡性腫瘤患者而言，行治療性ERCP后更易發生膽道出血，建議加強圍術期觀察及處理。

參考文獻

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（收稿日期：2019-08-16） （本文編輯：馬竹君）