鹽酸氫嗎啡酮硬膜外腔單次注射聯合PCIA在經尿道前列腺電切術后的應用

錢珊珊 曹學照

【摘要】 目的：評價鹽酸氫嗎啡酮硬膜外腔單次注射聯合靜脈自控鎮痛（PCIA）對經尿道前列腺電切術（TURP）后患者的鎮痛效果及安全性。方法：選取2017年12月-2018年12月在本院擬行TURP患者60例。采用隨機雙盲抽簽法分為A、B、C組，每組20例。TURP術后，A組給予PCIA;B組給予氫嗎啡酮0.2 mg硬膜外腔單次注射聯合PCIA;C組給予嗎啡2 mg硬膜外腔單次注射聯合PCIA。比較三組術后4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及48 h（T4）靜息狀態下疼痛評分（R-VAS）、運動狀態下疼痛評分（M-VAS）及鎮靜效果;比較三組術后48 h內不良反應、術后48 h內PCIA有效按壓次數、鎮痛補救情況及術后72 h鎮痛滿意情況。結果：A組在T1～4時R-VAS與M-VAS評分均高于B、C組（P<0.05）;B組在T1時R-VAS與M-VAS均低于C組（P<0.05）。B、C組在T1～4時鎮靜效果均優于A組（P<0.05）。C組惡心嘔吐與皮膚瘙癢發生率均明顯高于A、B組（P<0.05）。A組膀胱刺激征（CRBD）發生率均明顯高于B、C組（P<0.05）。A組PCIA按壓次數與鎮痛補救率均高于B、C組（P<0.05）;B、C組鎮痛總滿意率均明顯高于A組（P<0.05），B組鎮痛總滿意率高于C組（P<0.05）。結論：氫嗎啡酮硬膜外單次注射聯合PCIA用于TURP術后鎮痛效果確切，不良反應少，安全性高。

【關鍵詞】 鹽酸氫嗎啡酮 硬膜外腔單次注射 自控靜脈鎮痛 經尿道前列腺電切術

Application of Hydromorphone Hydrochloride Epidural in A Single Injection Combined with PCIA after Transurethral Resection of Prostate/QIAN Shanshan， CAO Xuezhao. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-032

[Abstract] Objective： To evaluate the analgesic effect and safety of Hydromorphone Hydrochloride epidural in a single injection combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） on patients after transurethral resection of prostate （TURP）. Method： A total of 60 patients with TURP in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected. They were randomly divided into group A， B and C by double-blind lottery，

20 cases in each group. After TURP， group A was given PCIA. Group B was given 0.2 mg Hydromorphone epidural in a single injection combined with PCIA. Group C was given Morphine 2 mg epidural in a single injection combined with PCIA. The pain scores in resting state （R-VSA）， the pain scores in exercise state （M-VAS） and sedation effect of the three groups were compared at 4 h （T1）， 12 h （T2）， 24 h （T3） and 48 h （T4） after the operation. Adverse reactions within 48 h after operation were compared among the three groups. The number of effective PCIA presses and analgesia recovery within 48 h after the operation and satisfaction of postoperative analgesia at 72 h were compared among the three groups. Result： R-VAS and M-VAS scores in group A were higher than those in group B and C at T1-4 （P<0.05）. R-VAS and M-VAS scores in group B were lower than those in group C at T1 （P<0.05）. The sedation effect of group B and C were better than those of group A at T1-4. The incidence of nausea， vomiting and itching in group C were significantly higher than those in group A and B （P<0.05）. The incidence of cathetery related bladder irritation （CRBD） in group A were significantly higher than those in group B and C （P<0.05）. The number of effective PCIA presses and analgesic recovery rate in group A were higher than those in group B and C （P<0.05）. The total satisfaction rate of analgesia in group B and C were significantly higher than those in group A （P<0.05）， and the total analgesic satisfaction rate of group B was higher than that of group C （P<0.05）. Conclusion： Hydromorphone Hydrochloride epidural in a single injection combined with PCIA for TURP postoperative analgesia has definite analgesic effect， less adverse reactions and higher safety.

[Key words] Hydromorphone Hydrochloride Epidural in a single injection PCIA Transurethral resection of prostate

First-authors address： The First Affiliated Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.008

經尿道前列腺電切術（TURP）是以微創技術對前列腺增生進行治療的手術，具有疼痛輕、恢復快等特點，能適用于老年患者，但術后仍存有膀胱痙攣疼痛并發癥[1]。由于患者以老年患者為主，其身體各臟器功能衰退，對圍術期疼痛耐受能力差，血流動力學不穩定，極易出現心腦血管意外，給患者的臨床診療及日后恢復產生較大的影響[2]。因此為TUTP患者提供安全有效術后鎮痛，成為醫務人員不容小視的問題。目前國內外針對前列腺電切術后鎮痛模式多為單一的硬膜外自控鎮痛（PCEA）或靜脈自控鎮痛（PCIA）模式，硬膜外單次注射聯合PCIA用于TURP術后鎮痛的研究比較少[3-4]。本次研究探討氫嗎啡酮硬膜外單次注射聯合PCIA用于TURP術后的鎮痛效果，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2018年12月在本院確診及擬行TURP患者60例，年齡57～78歲，體重50～82 kg。（1）納入標準：無手術禁忌證者;年齡<80歲;ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。（2）排除標準：患有嚴重腎臟疾病及存在凝血功能障礙的患者;短期內服用相關藥物或對藥物成癮的患者;患有慢性疼痛病史及遺傳性疾病的患者;存在交流溝通困難或有精神性疾病的患者。采用隨機雙盲抽簽法分為A、B、

C組，每組20例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 三組均給予腰-硬聯合阻滯方法麻醉，穿刺于L3～4間隙，在蛛網膜下腔注射0.5%羅哌卡因（生產廠家：AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140764，規格：10 mL︰75 mg），劑量為2.2～2.5 mL，向頭側處置管3～5 cm，麻醉平面維持在T10以下。TURP術畢，A組拔除硬膜外導管，靜脈接PCIA;B組注射氫嗎啡酮（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20174033，規格：1 mL︰10 mg）0.2 mg，拔除硬膜外導管，靜脈接PCIA;C組注射嗎啡（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批準文號：國藥準字H21022436，規格：1 mL︰10 mg）

2 mg，拔除硬膜外導管，靜脈接PCIA。三組PCIA：在0.9%氯化鈉注射液100 mL中加入鹽酸氫嗎啡酮6 mg、鹽酸托烷司瓊（生產廠家：山東羅欣藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20061061，規格：5 mg）5 mg，背景劑量2 mL/h持續輸注，單次沖擊劑量2 mL，鎖定時間15 min，維持疼痛視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分不超過4分。VAS評分>4分時，靜脈注射氫嗎啡酮補救鎮痛，劑量為0.01 mg/kg[5]。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較三組術后

4 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）及48 h（T4）靜息狀態疼痛評分（R-VAS）與運動狀態疼痛評分（M-VAS）及鎮靜效果。VAS評分：0～10分，分數越高，疼痛越強烈。鎮靜效果采用Ramsay評分判定，1分：不安、煩躁;2分：安靜合作;

3分：嗜睡，能配合指令;4分：入睡，但可喚醒;5分：入睡，反應遲鈍;6分：沉睡，不易喚醒。2～4分：鎮靜滿意，5～6分：鎮靜過度[6]。（2）比較術后48 h內三組不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、皮膚瘙癢以及膀胱刺激征（CRBD）[7]。（3）比較三組術后PCIA有效按壓次數及鎮痛補救情況，計算補救率。（4）比較三組術后鎮痛滿意情況，采用本院自制滿意度調查問卷評估，90～100分為非常滿意、71～89分為滿意、60～70分較滿意、60以下為不滿意，總滿意=非常滿意+滿意+較滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組均未出現試驗中斷現象;三組年齡、體重、ASA分級及手術時間資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組不同時間點R-VAS與M-VAS評分比

較 A組在T1～4時R-VAS與M-VAS評分均高于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;B組在T1時R-VAS與M-VAS均低于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。

2.3 三組不同時間點鎮靜效果比較 B、C組T1～4時鎮靜效果均優于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.4 三組不良反應發生情況比較 C組惡心嘔吐與皮膚瘙癢發生率均明顯高于A、B組，差異均有統計學意義（P<0.05）;A組CRBD發生率均明顯高于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;三組均未見呼吸抑制、心動過緩不良反應現象。見表5。

2.5 術后PCIA按壓次數、鎮痛補救及鎮痛滿意情況比較 A組PCIA按壓次數與鎮痛補救率均高于B、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）;B、C組鎮痛總滿意率均明顯高于A組，且B組鎮痛總滿意率高于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

TURP雖然手術創傷小，但是手術創傷、尿管刺激、氣囊壓迫等引起的膀痙攣性疼痛，往往是術后誘發繼發性出血等并發癥的重要誘因，因此麻醉醫生和手術醫生更加重視此類老年患者的鎮痛[8-10]。但是單一的鎮痛方式常常不能達到最佳的疼痛緩解，目前倡導的手術鎮痛主要為多模式鎮痛[11]。以往TURP術后多采取連續硬膜外鎮痛，連續硬膜外鎮痛主要作用于脊髓節段，效果確切，但管理相對復雜，且常出現硬膜外導管脫管或者感染等不良事件的發生[12]。PCIA使血藥濃度得以更平穩的維持，增加了藥物的療效，舒適度高、安全可靠，操作方便，在臨床上得以廣泛應用[13]。劉幸清等[14]報道硬膜外腔單次注射聯合PCIA，可減少藥量，減少副作用，達到更滿意的鎮痛效果。

本研究結果顯示，A組在T1～4時R-VAS與M-VAS評分均高于B、C組（P<0.05），提示相比單純PCIA的A組來說，B、C組采用了多模式鎮痛方式。單純PCIA泵藥速度較為緩慢，氫嗎啡酮在患者體內無法迅速達到藥效高峰，而B、C組，在手術結束時，通過硬膜外腔單次注射鎮痛藥物，起效迅速，與PCIA之間有效銜接[15]。其中B組在T1時R-VAS與M-VAS均低于C組（P<0.05），主要由于氫嗎啡酮在對μ受體的親和力、鎮痛作用以及脂溶性優于嗎啡，生物利用率高，起效時間快，副作用少[16]。有研究表明，氫嗎啡酮易穿透血腦屏障，在血腦屏障中消除半衰期比嗎啡短，能更快到達脊髓背角神經元位點，鎮痛起效時間大大提前，同時氫嗎啡酮可以通過激動外周к受體抑制內臟痛，與嗎啡相比鎮痛效果更完善[17-18]。

在鎮靜方面，三組均未發生鎮靜過度，所以臨床應用安全。B、C組在T1～4時鎮靜效果均優于A組（P<0.05）。C組惡心嘔吐與皮膚瘙癢發生率均明顯高于A、B組（P<0.05）。A組CRBD發生率均明顯高于B、C組（P<0.05）。三組均未見呼吸抑制、心動過緩不良反應現象。文獻[19-20]報道硬膜外應用嗎啡組惡心嘔吐發生率高于硬膜外應用氫嗎啡酮組;嗎啡組術后皮膚瘙癢發生率高于單純PCIA組和氫嗎啡酮組，硬膜外應用氫嗎啡酮組皮膚瘙癢發生率明顯低于硬膜外應用嗎啡組，與本研究結果一致。此外，A組PCIA按壓次數與鎮痛補救率均高于B、C組（P<0.05）;B、C組鎮痛總滿意率明顯高于A組（P<0.05）;B組鎮痛總滿意率高于C組（P<0.05）。由于氫嗎啡酮鎮痛效果極佳，術后不良反應少，鎮痛的滿意度高。

綜上所述，應用氫嗎啡酮聯合PCIA于前列腺電切術后，鎮痛效果顯著，術后不良反應少，患者的滿意度高，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2019-10-21）（本文編輯：田婧）