醫院電子病歷檔案的歸檔

劉偉

【摘要】醫院信息化建設最重要的內容莫歸于電子病歷庫的建設了，如何做到健康檔案的“數出有源”？又如何做到規范化臨床路徑實現醫療過程中的監管，減少醫療事故的發生頻率又促進緊急醫療救治能力？醫院電子病歷信息化建設是最便捷的方式，是最容易做到也是最有效的方式。它最主要的目的是通過區域醫療機構臨床信息化共享，以達到檔案和電子病歷為基礎的區域化醫療協同，以解決其區域市民“看病難、看病貴”等待周期長等人民關注的焦點問題。

【關鍵詞】檔案歸檔;信息化建設;區域信息共享

在信息化與大數據支配的今天，電子病歷無疑是今后醫療發展的趨勢，它特有的運作方式向如今的病歷標準化提出來重大的挑戰。在醫療信息化建設完畢后，患者只需要憑借一張卡或是身份證就能夠達到取藥、診斷同步進行，如果之后需要復診，區域內任何一所醫院、任何一位醫生只需要打開電腦，調取出患者檔案就醫信息就會一目了然，病人不需要多次闡述病情，也無需等待長時間的檢查結果，在保證醫療服務質量的同時，還節省了大量醫療資源，規范化的醫療檔案信息化建設無疑是醫學界下一個里程碑，也是一勞永逸之舉。

一、電子病歷檔案建立包含的主要內容

醫療信息化檔案共享是在醫務人員與就醫過程中以符號、圖影像、文字記錄等資料的整合，在醫務工作中對患者疾病的護理、治療與診斷轉歸等情況客觀系統的記錄。它能體現醫療機構的技術水準、提高醫院管理水平和醫療質量的同時，最主要的是可以第一時間反映患者的病情。

（一）首頁。首先，主要記錄患者的基本情況，如個人信息、與家屬聯系方式與患者聯系方式還有社會經濟狀況與醫療保險情況。其次，記錄個人行為習慣，抽煙喝酒日常生活習慣以及工作、職業性質。生活環境方面如居住環境狀況、地理位置、自然環境狀況等。最重要的環節是臨床資料：過敏史、遺傳史、家族遺傳史、血型和免疫接種與周期性健康檢查記錄等一系列的資料。最后是患者醫療保險號以及社會保障號碼。

（二）患者的疾病情況。是群眾患病資料動態的變化過程、用藥過程和用藥記錄，生理指標與癥狀特殊檢查結果，用藥副作用與行為生活方式，以及心理檢測結果。最后加上醫囑記錄。

（三）檢查與治療情況。主要包括：患者的一些相關性體征、檢查結果、合并癥的用藥記錄、轉診的目的與治療過程中的處理情況，健康教育與實施進展情況和最后的治療效果的評價。

二、電子病歷檔案歸檔的意義

（一）實現醫療信息資源共享。電子病歷歸檔后，被網絡傳輸并記錄，很容易為更多需求者提供近距離或者遠程信息資源共享，比如：遠程會診就是把患者的電子病歷系統為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，更方便醫務科監控病歷和處方質量，從而提高醫院的病歷質量。對于醫療費用查詢、手術分級管理、病床使用率、平均住院天數以及藥品收入比例等數據的監控也具有重大的意義。

（二）能夠及時提供并完整呈現患者的電子病歷資料，方便醫務人員查閱需要。電子病歷是醫院信息化建設的核心內容之一，它實現不同醫療機構的信息共享，有效利用醫療資源，降低患者的醫療費用負擔，并可通過資源共享實現雙向轉診、分級醫療、遠程醫療和人才培養等，具有重大的意義。醫生在接診時，一是可以通過對該患者的病程記錄，提高工作效益，及時準確地為患者作出診治。如果是疑難病例，經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或專科醫師進行會診，上級醫師或專科醫師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師作出治療方案。二是可以根據該患者的多次用藥情況，使用低價、效高的藥品，從而降低患者的醫療費用。三是可以根據電子病歷記錄，綜合分析患者的病情及診治情況，從而提高醫生自身的業務水平。

（三）電子病歷檔案在急救工作中的意義。在院前急救工作中，由于提供院前病史的身份不同，當患者病史是由非當事者（過路人、警察、鄰居等）提供時，就容易出現病史過簡或所提供資料對急診工作參考價值不大甚至失真的情況。因此，如果急診醫生在出診前，可快速地查閱該患者的電子病歷檔案，合理選擇使用急診的藥品和設備，便可在第一時間內及時搶救患者，保障人民群眾的生命安全。

三、電子病歷檔案的歸檔方法

電子病歷檔案歸檔應本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔軟件。

（一）建立相應的索引。除保存電子病歷標準PDF格式的文件外，必須同時建立必要的內容索引，并對應保存電子病歷主要內容的結構化信息建立相應的索引，用于檢索和醫院管理統計分析。原始電子病歷中既有相對簡單的文字報告，也有特殊格式的圖文報告（B超單、心電圖等），如何實現這些不同格式文本在一個系統下的查找，就要根據各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括病人ID、病人姓名、住院號、病人出生日期、住院科室、住院時間、出院科室、出院時間、主治醫生、出院診斷等。

（二）電子病歷歸檔方法。1.邏輯歸檔。是指在計算機網絡上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS（醫院信息管理系統）控制的服務器中，電子病歷檔案信息能供給醫務科有效利用和處理。該方法適用于穩定可靠的網絡環境和嚴密安全管理措施的醫院。再在服務器中采用實時備份，當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承與使用。一旦服務器出現數據丟失、病毒感染或系統癱瘓，另一備份文件的數據仍可使用。有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體系，應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。2.物理歸檔。是指經過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝到移動U盤或刻錄到載體上，即將數據刻錄成只讀光盤，把數據轉換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長期保存。3.電子病歷和紙質病歷同步歸檔，提高管理質量。目前，電子病歷處于探索試用階段，尚不能取代紙質病歷檔案的存在，但電子病歷文件的便捷和資源共享度又是紙質病歷所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，顯得尤為重要。這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據問題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，達到互補的目的。

（三）歸檔的時間。1.后臺自動歸檔。當病人出院時，系統自動將病人的電子病歷轉換成標準格式，并傳送到醫院醫務科病歷歸檔服務器。2.時時歸檔。在電子病歷記錄相關內容、各部分完成并經確認時，觸發歸檔操作，將確認的電子病歷轉換成標準格式并傳送到歸檔服務器。3.集中瀏覽歸檔。科室提供歸檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經過病案室人員的審核，按照電子病歷書寫的真實性、完整性、有效性進行鑒定審核。并全部或有選擇地將病人電子病歷轉換成標準格式，并傳送到歸檔服務器。醫院總歸檔服務器根據醫院所分的科室，再按照電子病歷產生的時間順序歸檔。

四、結論

伴隨全國醫療衛生體制改革的實施，電子病歷檔案將給傳統的紙質病歷檔案工作帶來諸多的挑戰，如何做好電子病歷檔案工作是當前醫院開展服務的關鍵，我們要加強對電子病歷檔案保護、歸檔管理問題的研究，盡快地掌握網絡時代、高科技管理的有關知識和技術，適應醫院衛生事業的騰飛發展。

【參考文獻】

[1]甄繼革，彭霞，洪躍輝.淺議醫學重點學科的建設與管理[J].中國醫院管理，2016（05）：47-49.