以教學(xué)為抓手提升三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的幫扶效果的調(diào)研

魏紅玲 邢燕

[摘要] 目的 闡明教學(xué)工作在三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院幫扶過(guò)程中的作用。 方法 收集2013年1月～2018年12月三級(jí)醫(yī)院對(duì)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院進(jìn)行幫扶前后的相關(guān)臨床和教學(xué)指標(biāo)，同時(shí)采用調(diào)查問(wèn)卷讓甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院職工對(duì)于目前教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)收集到的客觀和主觀數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 與幫扶前3年（2013年1月～2015年12月）比較，幫扶后3年（2016年1月～2018年12月）甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院年平均門診量及年平均住院量均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院自主教學(xué)能力和意識(shí)有所提高，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)上級(jí)幫扶醫(yī)院最期待的教學(xué)形式為以病例為基礎(chǔ)的理論授課，最希望達(dá)到的教學(xué)目的為掌握新的醫(yī)療技術(shù)和建立臨床思維，最期望的教學(xué)時(shí)間為晨交班時(shí)間，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為30 min～1 h。 結(jié)論 三級(jí)醫(yī)院以教學(xué)為切入點(diǎn)對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行幫扶，不僅能夠提高基層醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，更重要的是提高了他們的教學(xué)能力;通過(guò)挖掘基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)上級(jí)醫(yī)院的教學(xué)需求，便于后續(xù)更對(duì)針對(duì)性的開(kāi)展教學(xué)工作，切實(shí)提高上級(jí)醫(yī)院的幫扶效果。

[關(guān)鍵詞] 三級(jí)醫(yī)院;基層醫(yī)院;教學(xué);幫扶

[中圖分類號(hào)] G642 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）04（a）-0062-04

Research on improving the effect of tertiary hospitals on the primary hospitals by teaching

WEI Hongling ? XING Yan

Department of Pediatric， Peking University Third Hospital， Beijing ? 100191， China

[Abstract] Objective To elucidate the role of teaching in the process of tertiary hospitals helping primary hospitals. Methods The relevant clinical and teaching indicators were collected before and after the tertiary hospitals helped the Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province from January 2013 to December 2018. At the same time， the staff of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province were asked to evaluate the current teaching effect by questionnaire， and the collected objective and subjective data were statistically analyzed. Results Compared with the previous 3 years of help （from January 2013 to December 2015）， the average annual outpatient volume and annual average hospitalization volume of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province increased after 3 years of help （from January 2016 to December 2018）， with statistically significant differences （P < 0.05）. The results of the questionnaire showed that the autonomous teaching ability and consciousness of Huanxian People′s Hospital， Qingyang City， Gansu Province had been improved. The most expected form of teaching for grassroots medical staff to the superior help hospital was the case-based theoretical teaching， the most desired teaching purpose was to master new medical technology and establish clinical thinking， the most expected teaching time was the morning shift time， lasting 30 minutes to 1 hour. Conclusion With teaching as the starting point， tertiary hospitals can help grassroots hospitals， which can not only improve the clinical thinking ability of grassroots medical staff， but also， more importantly， improve their teaching ability. By digging out the teaching needs of grassroots medical staff to superior hospitals， it is convenient to carry out more targeted teaching work in the future， and effectively improve the assistance effect of superior hospitals.

[Key words] Tertiary hospital; Primary hospital; Teaching; Help

甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院成立于1950年，2008年7月通過(guò)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院的幫扶工作一直是國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作之一[1]，成績(jī)顯著。2016年國(guó)家推出新的醫(yī)改政策，進(jìn)一步推動(dòng)三級(jí)醫(yī)院最優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療行業(yè)資源對(duì)口幫扶基層醫(yī)院[2]。城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶基層醫(yī)院，在提升基層醫(yī)院臨床水平和滿足基層群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求中均發(fā)揮了一定作用。但是，經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院持續(xù)幫扶后，基層醫(yī)院整體水平偏低仍是醫(yī)改面臨的難題。為了切實(shí)提高基層醫(yī)院服務(wù)水平和診療能力，需要通過(guò)形式多樣的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式，提升基層醫(yī)院醫(yī)生教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力，才能使基層醫(yī)院獲得持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展[3]。因此，本研究以教學(xué)為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及對(duì)基層醫(yī)院內(nèi)診療相關(guān)數(shù)據(jù)收集，評(píng)估三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院的幫扶效果，從而尋找?guī)头鲞^(guò)程中最佳的教學(xué)方式及如何讓基層醫(yī)院建立自己的教學(xué)體系，培養(yǎng)出適合基層醫(yī)院現(xiàn)狀且具有崗位勝任力的人才梯隊(duì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院現(xiàn)有職工335名，專業(yè)技術(shù)人員213名（副高13名，中級(jí)74名，初級(jí)126名），設(shè)置床位300余張，設(shè)有臨床、醫(yī)技等科室33個(gè)。本研究收集了2016年1月～2018年12月三級(jí)醫(yī)院對(duì)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院的幫扶后相關(guān)基本情況，以及2013年1月～2015年12月幫扶前甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院的醫(yī)療基本情況。

1.2 觀察指標(biāo)和方法

1.2.1 客觀指標(biāo)評(píng)估 ?收集甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院在三級(jí)醫(yī)院幫扶后臨床診療指標(biāo)變化情況。比較三級(jí)醫(yī)院幫扶后與幫扶前門診量及住院患者的差異。

1.2.2 主觀指標(biāo)評(píng)價(jià) ?采用問(wèn)卷調(diào)查的形式，調(diào)查甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士以及醫(yī)技人員，評(píng)價(jià)對(duì)口幫扶后對(duì)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院的教學(xué)效果以及對(duì)三級(jí)醫(yī)院教學(xué)內(nèi)容和形式的需求。調(diào)查內(nèi)容詳見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三級(jí)醫(yī)院幫扶情況一般資料

2016年1月～2018年12月，共有2家三級(jí)醫(yī)院37名醫(yī)務(wù)人員對(duì)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院進(jìn)行了對(duì)口幫扶，其中北京大學(xué)第三醫(yī)院27名，慶陽(yáng)市人民醫(yī)院10名。幫扶的人員涉及兒科等20個(gè)科室，在教學(xué)方面，共進(jìn)行專題講座151次，教學(xué)查房294次，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)1066次，開(kāi)展疑難病例討論314次，開(kāi)展新業(yè)務(wù)45項(xiàng)。

2.2 三級(jí)醫(yī)院幫扶后與幫扶前臨床指標(biāo)比較

與幫扶前3年比較，幫扶后3年甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院年平均門診量及年平均住院量均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 ? 三級(jí)醫(yī)院幫扶前后臨床指標(biāo)比較（人次，x±s）

2.3 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.3.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 ?在甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院在職醫(yī)護(hù)人員中，共有83名（83/210，39.5%）參與此次問(wèn)卷調(diào)查，其中醫(yī)生42名（42/83，50.6%），護(hù)士41名（41/83，49.4%）。被調(diào)查對(duì)象的學(xué)歷分布大部分是本科（40/83，48.2%），其次為大專（39/83， 47.0%）。工作年限大部分在10年以上（34/83，41.0%），其次為6～10年（18/83，21.7%），≤5年占37.3%（31/83）。其中，初級(jí)職稱占比為51.8%（43/83），中級(jí)職稱占比為33.7%（28/83），高級(jí)職稱占比為9.6%（8/83）。

2.3.2 目前甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院自主教學(xué)開(kāi)展情況調(diào)查 ?94.0%（78/83）的醫(yī)護(hù)人員所在科室已開(kāi)展自主教學(xué)，開(kāi)展的形式詳見(jiàn)表3。

表3 ? 甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院自主教學(xué)形式調(diào)查結(jié)果

2.3.3 幫扶后甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院教學(xué)效果評(píng)價(jià) ?40名醫(yī)護(hù)人員（40/83，48.2%）認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院幫扶后，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院在教學(xué)方面有中等提高，34名醫(yī)護(hù)人員（34/83，41.0%）認(rèn)為有大量提高。將提高程度進(jìn)行量化評(píng)分，范圍0～10分，其中36名（36/83，43.3%）認(rèn)為提高程度達(dá)7～8分，具體結(jié)果詳見(jiàn)圖1。經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院幫扶后，分別為17、14名初級(jí)職稱人員評(píng)價(jià)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員教學(xué)能力有中等和大量提高，分別有22、5名中級(jí)及高級(jí)職稱人員認(rèn)為自己帶教能力中等和大量提高。在提高的教學(xué)形式方面，理論授課、教學(xué)查房以及晨起查房時(shí)床邊教學(xué)提高幅度較大。見(jiàn)表4。

圖1 ? 三級(jí)醫(yī)院對(duì)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院教學(xué)方面

幫扶效果的評(píng)價(jià)

表4 ? 甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)經(jīng)過(guò)幫扶后教學(xué)形式提高的調(diào)查結(jié)果[名（%）]

2.3.4 甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院對(duì)三級(jí)醫(yī)院教學(xué)內(nèi)容和形式的需求 ?問(wèn)卷調(diào)查提示甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員期望上級(jí)醫(yī)院幫扶人員的教學(xué)方式主要包括理論授課（68名，81.9%）、教學(xué)查房（67名，80.7%）、疑難病例討論（70名，84.3%）和臨床技能培訓(xùn)（76名，91.6%）;其中最受歡迎的授課形式為以真實(shí)病例為基礎(chǔ)的理論授課（58名，69.9%）;希望達(dá)到的教學(xué)目的主要為掌握新的醫(yī)療技術(shù)（71名，85.5%）、建立臨床思維（70名，84.3%）、提高教學(xué)意識(shí)（62名，74.7%）、獨(dú)立完成科研論文（34名，41%）、獨(dú)立設(shè)計(jì)科研課題（24名，29%）。被調(diào)查人員傾向于選擇的授課時(shí)間主要為晨交班時(shí)間（43名，51.8%），下午上班時(shí)間（29名，34.9%），傾向于理論授課的持續(xù)時(shí)間主要為30 min～1 h（51名，61.5%）。

3 討論

三級(jí)醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部門有關(guān)政策，主動(dòng)承擔(dān)起優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋全社會(huì)的責(zé)任，幫扶基層醫(yī)院，讓基層群眾在縣級(jí)醫(yī)院就可以基本解決常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急重癥等疾病的診治[4-5]。環(huán)縣位于甘肅省東部，總?cè)丝?6萬(wàn)余人，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院是轄區(qū)內(nèi)最大的二級(jí)甲等醫(yī)院，服務(wù)于廣大基層群眾，因此對(duì)口幫扶甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院是解決周圍群眾看病難問(wèn)題的重大舉措。經(jīng)過(guò)三級(jí)醫(yī)院幫扶后，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院近3年的年平均門診患者數(shù)量及住院患者數(shù)量明顯增加。客觀指標(biāo)直接展現(xiàn)了幫扶的臨床效果。

三級(jí)醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院，不僅體現(xiàn)在臨床技能上，而且讓基層醫(yī)院能夠?qū)⑴R床技能傳承下去，打造自己醫(yī)院的一支優(yōu)秀醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)，因此，以教學(xué)為抓手提高被幫扶醫(yī)院的整體實(shí)力對(duì)于實(shí)現(xiàn)國(guó)家對(duì)醫(yī)務(wù)幫扶的要求至關(guān)重要。經(jīng)過(guò)3年的幫扶，甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院的教學(xué)意識(shí)得到顯著提高，教學(xué)形式逐漸多樣化。89.2%的被調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為經(jīng)過(guò)幫扶后，教學(xué)能力有中等至大量提高，本研究對(duì)被調(diào)查人員進(jìn)一步分類調(diào)查，分為初級(jí)職稱及中高級(jí)職稱兩部分人群，其中72.1%的初級(jí)職稱人員評(píng)價(jià)甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員教學(xué)方面有中等至大量提高，75.0%的中高級(jí)職稱人員自我評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)幫扶后教學(xué)能力有中等至大量提高。目前甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院已開(kāi)展的教學(xué)形式包括理論授課、教學(xué)查房、晨起查房時(shí)教學(xué)以及疑難病例討論。本研究提示，提高的具體教學(xué)形式主要為理論授課、教學(xué)查房以及晨起查房時(shí)教學(xué)。教學(xué)查房是提高住院醫(yī)師臨床能力的重要環(huán)節(jié)，與傳統(tǒng)教學(xué)比較，教學(xué)查房更能夠激發(fā)年輕醫(yī)生主動(dòng)獲取知識(shí)的能力[6]，教學(xué)查房過(guò)程不僅僅要求上級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)備好查房?jī)?nèi)容，同時(shí)住院醫(yī)師也投入到查房病例的整個(gè)診斷及治療過(guò)程[7]。三級(jí)醫(yī)院大部分為教學(xué)醫(yī)院，有規(guī)范的教學(xué)查房模式，在幫扶過(guò)程中能夠很好地運(yùn)用到基層醫(yī)院教學(xué)過(guò)程中，但是，由于基層醫(yī)院病種、醫(yī)務(wù)人員能力等多種因素限制，應(yīng)該尋找切合基層醫(yī)院實(shí)際情況的教學(xué)查房模式。此外，本研究還提示疑難病例討論能力提高的比例較少，僅為33.7%，可見(jiàn)疑難病例討論為目前甘肅省慶陽(yáng)市環(huán)縣人民醫(yī)院教學(xué)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)。一方面是因?yàn)橐呻y危重患者可能會(huì)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院;另一方面可能為醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足，需要三級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)疑難病例識(shí)別、診斷及治療方面的指導(dǎo)。以后可以開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的多中心多學(xué)科遠(yuǎn)程疑難病例討論模式[8]，基層醫(yī)院在參與或傾聽(tīng)討論的過(guò)程中，也能夠受益。

本研究對(duì)基層醫(yī)院工作人員在教學(xué)方面的需求進(jìn)行了調(diào)研。大部分基層醫(yī)務(wù)人員最受歡迎的教學(xué)形式是以真實(shí)病例為基礎(chǔ)的理論授課。在既往的醫(yī)學(xué)教育研究中，發(fā)現(xiàn)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式更值得推廣[9]。因此，三級(jí)醫(yī)院在幫扶過(guò)程中，可以結(jié)合真實(shí)病例，把以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在理論授課過(guò)程中傳授給基層醫(yī)院。現(xiàn)在已經(jīng)有一些新的教學(xué)模式，通過(guò)建立標(biāo)準(zhǔn)化病例庫(kù)構(gòu)建臨床教學(xué)系統(tǒng)[10-11]，結(jié)合情景模擬與病例討論的形式[12-14]，促進(jìn)理論與實(shí)踐相結(jié)合。在以后的幫扶過(guò)程中，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生可以考慮幫助基層醫(yī)院建立疑難病例或典型病例教學(xué)庫(kù)，結(jié)合慕課[15]、翻轉(zhuǎn)課堂[16]、微課[17]等新的教學(xué)形式，充分利用多媒體教學(xué)，提高基層住院醫(yī)師的臨床能力。

本研究顯示基層醫(yī)務(wù)人員期望聽(tīng)到更多的內(nèi)容是臨床思維、診療規(guī)范以及前沿醫(yī)學(xué)知識(shí)。其中臨床思維占的比例最高，臨床思維的培養(yǎng)離不開(kāi)扎實(shí)的臨床知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S步驟以及敏銳的洞察力和判斷力[18-20]，因此，三級(jí)醫(yī)院幫扶過(guò)程中，著重培養(yǎng)基層醫(yī)生的勝任力，建立流程化思維，并且反復(fù)驗(yàn)證自己的臨床決策。

本研究顯示基層醫(yī)務(wù)人員所期望的教學(xué)最佳時(shí)間段是晨交班時(shí)間，每次教學(xué)持續(xù)的時(shí)間是30 min～1 h。因此，可以每周在晨交班結(jié)束后進(jìn)行1次45 min的教學(xué)查房或疑難病例討論，以便提高醫(yī)護(hù)人員的臨床思維能力，并且提升基層醫(yī)院的教學(xué)意識(shí)及教學(xué)水平。

綜上所述，三級(jí)醫(yī)院在幫扶基層醫(yī)院過(guò)程中，能夠提高基層醫(yī)院的臨床診療水平，與此同時(shí)，提高基層醫(yī)院教學(xué)能力是重要的目標(biāo)之一。通過(guò)教學(xué)查房、結(jié)合真實(shí)病例的理論授課等方式，充分利用新型教學(xué)模式，每周對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行30 min～1 h的集體學(xué)習(xí)，建立基層醫(yī)務(wù)人員的臨床思維，傳承教學(xué)理念，提高教學(xué)能力，以達(dá)到基層醫(yī)院獲得可持續(xù)發(fā)展能力為目的，更好地服務(wù)于廣大人民群眾。

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（收稿日期：2019-12-17 ?本文編輯：顧家毓）