基于全面預算的公立醫院薪酬制度改革的思考

張宏娟

【摘要】 ? 公立醫院薪酬制度改革是深化醫藥衛生體制改革的重點工作之一，受到廣大醫務人員的高度關注。近年來，醫療衛生行業全面推進全面預算管理工作，薪酬水平的改革必然受醫院全面預算的影響。文章通過分析當前公立醫院薪酬制度現狀，結合工作實際，提出從提升薪酬水平、完善薪酬結構和合理化內部分配幾個方面進行改進，構建基于全面預算的符合醫療行業特點的薪酬制度，進一步提升醫院內涵建設，助力醫院回歸公益。

【關鍵詞】 ? 公立醫院;全面預算;薪酬制度;績效工資;津貼補貼;內部分配

【中圖分類號】 ? F234 ? 【文獻標識碼】 ? A ? 【文章編號】 ? 1002-5812（2020）09-0088-03

一、引言

當前公立醫院薪酬制度一直執行事業單位統一的工資制度、政策和標準，對調動醫務人員積極性發揮了積極作用。隨著深化醫藥衛生體制改革的推進，公立醫院業務收入增長受到限制，包含人員成本在內的剛性支出增長迅速，使得公立醫院內部運營壓力空前增大。另外，財政部、國家衛計委、國家中藥局于2015年12月15日發布的《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》（財社[2015]263號）明確指出，在2016年底所有公立醫院要實行全面預算管理制度，以收支結余為主薪酬制度不能完全適應醫院內部經濟結構的變化[1]，也不適應醫改新形勢，建立符合行業特點的公立醫院薪酬制度改革勢在必行。2017年，人力資源社會保障部、財政部等部門聯合下發《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發[2017]10號）、《關于擴大公立醫院薪酬制度改革試點的通知》（人社部發[2017]92號），全面展開對公立醫院薪酬制度改革試點工作，并作為2018年、2019年推進深化醫藥衛生體制改革的工作重點之一，受到廣大醫務人員的高度關注。本文擬通過分析公立醫院薪酬制度現狀，結合工作實際，有針對性地從提升薪酬水平、完善薪酬結構和合理化內部分配幾個方面提出改革思路。

二、公立醫院薪酬制度現狀

公立醫院執行2006年事業單位統一的崗位績效工資制度，崗位績效工資由崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四部分組成，其中崗位工資和薪級工資為基本工資。

（一）基本工資未體現出崗位價值。崗位工資主要體現工作人員所聘崗位的職責和要求，事業單位崗位分為專業技術崗位、管理崗位和工勤技能崗位，影響專業技術崗位工資的主要因素是經組織批準聘用的專業技術職務。薪級工資主要體現工作人員的工作表現和資歷，影響因素主要是工作年限和任職年限。基本工資執行事業單位統一的崗位、薪級工資標準，僅護士崗位在此標準基礎之上提高10%，其他崗位如醫師、技師、藥師等崗位均未體現出其不同的崗位勞務價值，與醫療行業人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重的行業特點不相符合，缺乏吸引優秀人才從事醫療行業的動力，也嚴重影響在職職工工作積極性。

（二）國家規定津貼補貼項目單一。津貼補貼是公立醫院工作人員工資構成的一個重要內容，主要分為兩類，艱苦邊遠地區津貼和特殊崗位津貼補貼。艱苦邊遠地區津貼執行國家統一規定的艱苦邊遠地區津貼制度，發放給在邊遠地區或特定惡劣環境下工作的醫務人員;醫療衛生行業特殊崗位津貼補貼主要針對從事與影響身體健康有關的崗位的工作人員予以補貼，如接觸傳染病、放射性物質、毒品等工作人員。這兩類補貼嚴格由國家設定津貼補貼項目內容、實施范圍和標準。津貼補貼項目相對單一，缺乏針對醫務人員長期處于加班、值班、假期不休息等狀態下靈活的補償政策指導，津貼補貼激勵作用弱化。

（三）績效工資總量核定難度大。績效工資是2006年國家為進一步增強事業單位活力而增加的工資項目，主要體現工作人員的實績和貢獻，是醫務人員薪酬中最具激勵作用的活工資，醫療機構可在核定的績效工資總量內采取靈活多樣的分配形式和辦法，提升員工工作熱情。由于績效工資總量核定影響因素紛繁復雜，外部因素要考慮醫院類型、醫院級別、各地經濟發展、通貨膨脹、當地生活成本、醫改政策、法律法規和醫院運營環境變化等，內部因素要考慮醫院規模、人員結構、崗位設置、資產投入、運營管理情況、收支結余狀況等[2]。當前，多數省份按照醫院級別設置工資總額，而且往往金額多年不動，造成運營狀況好的醫院受工資總額政策限制想發不能發，運營狀況不好的醫院想發發不了。隨著醫藥衛生體制改革的深化，限制了公立醫院創收的能力，財政補償機制變化不大，以往運營狀況好的醫院也出現捉襟見肘，績效工資改革空間有限，導致醫務人員對于推進各項改革積極性不高[3]。廣大醫務人員對績效工資水平充滿期待，期望值很高，績效工資總量的設定確實難。

（四）基本工資與績效工資比例失衡。公立醫院實行崗位績效工資制度，從制度上體現了長期激勵與短期激勵的有機結合，但實際運行狀況是醫院長、短期激勵比例嚴重失衡。公立醫院普遍存在工資支出獎金為主，短期激勵占到絕對的優勢，醫療機構級別越高，失衡嚴重程度越強，這種結構就會強化醫療創收，弱化公益性導向[4]。

（五）醫院內部分配問題多。目前多數醫院采用院科兩級分配辦法，即醫院一次分配到科室，科室再進行內部二次分配。醫院層面有的醫療醫技采用RBRVS、平衡計分卡等方法核算績效工資，也有醫院仍以科室收支結余提成、或收入提成作為績效方案，追求規模體量，以及考核指標或過多、或過粗、或主觀性強，等等。黨政后勤科室績效政策按崗位系數確定，缺乏考核指標。科室二次分配合理性堪憂，存在科室主任“一言堂”、科室內部大鍋飯、沒有考核指標和缺少監督機制等問題。

三、對公立醫院薪酬制度改革的思考

預算政策規定醫院工資總額實行預算管理制度，實際工資總額支出不得突破年初預算編列額度。公立醫院的薪酬制度改革必須以全面預算為前提，從國家層面和醫院層面合理規劃醫務工作者的工資總量，符合醫療發展規律，符合醫院經濟發展規律，才能發揮出工資的激勵作用。

（一）提高公立醫院薪酬水平。薪酬水平的高低與員工工作態度和工作績效有著重要的聯系，直接影響員工的工作積極性。國外公立醫院醫務人員薪酬水平普遍較高，如美國醫生年薪10—20萬美元，英國醫生年薪3.6—8萬英鎊，澳大利亞醫生年薪4.5—8萬澳元等[5]，而我國公立醫院醫務人員的薪酬水平普遍較低，待遇與付出不對等。國外的經驗啟示我們，“高投入、高風險、高負荷”醫療工作性質應該匹配與之相適應的高薪酬，從長遠來看，才能吸引更多優秀學生加入醫療行業，降低優秀醫護員工的流失率，留優秀的人才在醫療行業，為提升醫療質量、創新發展新技術創造有力的基礎條件。

（二）完善公立醫院薪酬結構。人社部發[2017]10號文件明確指出，要結合公立醫院公益性定位、工作特點和本地實際，以及不同公立醫院的功能定位和醫、護、技、藥、管等不同崗位職責要求，合理確定公立醫院薪酬結構，注重醫務人員長期激勵。

1.加大基本工資比重。加大基本工資在醫務人員工資中所占比例，一是體現了對醫務人員的長期激勵作用，不僅覆蓋醫務人員全工作周期，也影響到醫務人員退休生活，同時兼顧了低年資與高年資醫務工作者的長期利益。二是按照公立醫院的功能定位，堅持公益性是前提。提高基本工資，降低績效工資，扭轉醫務人員的收入結構以獎金為主，弱化醫療機構鼓勵創收的動力。三是縮短不同級別醫務人員工資之間的差距，有利于引領醫務人員走向社區等基層醫療崗位，切實落實分級診療制度。

2.津貼補貼多樣化。充分認識醫療行業特征，人才培養周期長，職業風險高，技術難度大、責任擔當重，利用津貼補貼制度可及時調整和改進的特點，設置多樣化的津補貼，使之發揮有效的積極作用。

（1）設置臨床醫師崗位津貼。考慮到醫生培養周期長，本科5年，住院醫師規范化培訓3年，專科醫師規范化培訓2—4年，培養周期最短8年，最長12年，醫生個人與家庭投入的人力成本遠高于其他行業，機會成本也高，享受薪酬年限相對縮短;另外醫師在執業過程中，技術難度大，責任擔當重，醫療風險也高，且隨著人們法制意識提高，醫患關系緊張，醫務人員還要面臨著日益嚴峻的醫療責任風險以及不小的經濟賠償壓力[6]。因此，建議增設臨床醫師崗位津貼。一是補償醫生因培養周期長而失去的機會成本，二是與護理崗位相比較，醫生的責任、風險、技術含量更高，崗位津貼設置可參照護理標準，同時高于護理水平，增強醫師執業的榮譽感。具體要結合我國國情，由國家統一規定發放范圍、標準以及發放辦法，主要針對臨床一線工作醫師，實行崗動薪變，醫師脫離臨床一線即取消其崗位津貼，標準結合當地經濟狀況與群眾生活水平實行按基本工資一定比例補貼，既體現醫師的工作特點，又能保持與其他事業單位的合理薪酬關系。

（2）設置加班補貼制度。醫療機構需要24小時運行，醫務人員延時加班、值班和夜班等正常工作時間之外勞動（未能安排調休）已成為常態，勞動時間長且強度大是醫務工作者的一大特點，應該給予醫務工作者一定的加班補貼。為避免違反中央八項規定，建議國家給予政策性指導意見，具體辦法由各省根據當地實際生活水平確定，各醫療機構嚴格執行加班補貼制度，確保合理合規發放加班補貼。

3.合理確定績效工資總量。公立醫院薪酬中基本工資和津貼補貼政策一旦確定，一般很少更改，最難以確定比例的就是績效工資總量。醫院績效工資總量到底能發多少、以哪個指標為依據、比例為多少合適，一直存在爭議。

當前公立醫院薪酬制度改革試點地區核定績效工資總額主要依據大致可以分為四類：一是按其他事業單位績效工資總額或以當地社會平均工資的幾倍核定;二是業務支出一定比例核定;三是以醫療收入或醫療服務性收入（醫療服務性收入=醫療收入-藥品收入-檢查化驗收入-衛生材料收入）的一定比例核定;四是醫院收支結余的一定比例核定[7]。

本文認為績效工資總量的確定采取以上前三類任一辦法，均要考慮公立醫院薪酬資金的來源，能不能滿足核定額度，過高則醫院發放不出來，過低則對員工起不到激勵作用，所以說，績效工資總量核定并不是越高越好，應該結合醫院的自身情況找出適合醫院發展的績效工資總量[8]。以醫院收支結余為績效工資總量確定的依據比較可靠，按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，堅持“以收定支”的原則，合理編制績效工資總額預算。為避免醫院追求經濟利益，衛生行政部門應嚴格審核公立醫院工資總額預算，并與公立醫院績效考核結果掛鉤。這樣，一方面以公立醫院全面績效考核為手段，利用績效杠桿的指揮棒作用，充分調動醫務人員工作積極性，提升醫療服務質量。另一方面以結余為基礎核定績效工資總量，可以倒逼公立醫院采用現代醫院管理模式，向管理要效益，降低運營成本。

（三）關注公立醫院內部績效分配幾方面的問題。醫院內部分配關系到職工的切身利益，內部分配不患貧富患不均，分配不公平會引起職工的不滿，不僅影響工作積極性，增加內部不和諧因素，嚴重時可能影響醫院內部穩定性。因此，公立醫院薪酬制度設計不僅僅是額度，還要緊密關注內部分配幾方面問題。

1.確定內部分配最高值與最低值合理的差距水平。醫療醫技科室為收益科室，有的是盈利性的，有的是公益性的，如發熱門診、腸道門診等，黨政后勤科室為成本科室，醫院要協調科室間的關系，兼顧激勵性與公平性，確定內部薪酬合理的差距水平。一般要設置人均獎金最高值和最低值，且掌握最高值是最低值的3—5倍為宜，針對超過人均獎金最高值的部分科室獎金，醫院不應直接扣留作為醫院收入，可以把超出部分獎金暫存在財務處，當該科室人均獎金低時予以返還，或者當作該科室醫務人員繼續教育基金，提升醫務人員工作動力;針對人均獎金過低的科室，醫院要直接補貼至最低值。當然，醫院還應動態調整醫院內部分配方案，修正方案有失公允的地方，真正做到優勞優得。

2.給予年輕醫師一定的薪酬待遇。年輕醫師進入醫院的輪轉時期或參加規培期間，創造價值較低，醫院參照黨政后勤員工統一給予獎勵，保證年輕醫師有穩定的收入，能夠安心積極工作，為醫院的可持續發展提供充足的后備力量。