全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)水平的影響

羅娟 沈藍(lán) 唐定鴻 崔光旭 韋夢(mèng)思

[摘要] 目的 探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)水平的影響。方法 方便選取該院2018年1月—2019年1月收治的432例擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組216例。觀察組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，對(duì)照組行全身靜脈麻醉，對(duì)比分析兩組術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[游離三碘甲腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free Thyroxine，F(xiàn)T4）、C肽（C-Peptide，C-P）、胰島素（Insulin，Ins）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）]及炎癥反應(yīng)[C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin，IL-6）]水平。 結(jié)果 觀察組術(shù)后FT3平均（5.52±0.76）pmol/L，顯著低于對(duì)照組的（8.96±0.90）pmol/L;FT4平均（7.74±0.85）pmol/L，顯著低于對(duì)照組的（13.75±1.48）pmol/L;C-P平均（0.84±0.10）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（1.75±0.21）nmol/L;Ins平均（13.55±1.74）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（22.53±3.35）nmol/L;Cor平均（92.53±10.24）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（157.75±17.97）nmol/L;NE平均（42.35±6.08）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（67.46±8.40）nmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=42.919，P=0.000;t=51.753，P=0.000;t=57.500，P=0.000;t=34.962，P=0.000;t=46.345，P=0.000;t=35.589，P=0.000）。觀察組術(shù)后CRP平均（12.24±1.35）mg/L，顯著低于對(duì)照組的（18.86±2.04）mg/L;TNF-α平均（43.53±2.34）ng/L，顯著低于對(duì)照組的（54.34±3.17）ng/L;IL-6平均（12.53±2.01）ng/L，顯著低于對(duì)照組的（15.75±2.74）ng/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=39.773，P=0.000;t=40.322，P=0.000;t=13.926，P=0.000）。結(jié)論 全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及降低炎癥反應(yīng)水平。

[關(guān)鍵詞] 膽囊炎;膽囊結(jié)石;全麻復(fù)合硬膜外麻醉;應(yīng)激反應(yīng);炎癥反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）03（c）-0082-03

Effect of Combined Epidural and General Anesthesia on Postoperative Stress Response and Inflammatory Response in Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

LUO Juan1， SHEN Lan2， TANG Ding-hong1， CUI Guang-xu2， WEI Meng-si1

1.Department of Anesthesiology， Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 661000 China;2.Emergency Medicine， Honghe Hospital， Kunming Medical University， Kunming， Yunnan Province， 661199 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of combined epidural and general anesthesia on postoperative stress response and inflammatory response in patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods 432 patients with laparoscopic cholecystectomy in the hospital from January 2018 to January 2019 were convenient selection divided into two groups by random number table， with 216 cases in each group. Observation group underwent combined epidural and general anesthesia， and control group was given intravenous general anesthesia. The postoperative stress response [free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4）， C-peptide （C-P）， insulin （Ins）， cortisol （Cor）， noradrenaline （NE）]， inflammatory response [C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin （IL-6）] were compared between two groups. Results After surgery， the mean FT3 of observation group （5.52±0.76）pmol/L was lower than that of control group （8.96±0.90）pmol/L; the mean FT4 of observation group （7.74±0.85）pmol/L was lower than that of control group （13.75±1.48）pmol/L; the mean C-P of observation group （0.84±0.10）nmol/L was lower than that of control group （1.75±0.21）nmol/L; the mean Ins in observation group （13.55±1.74）nmol/L was lower than that of control group （22.53±3.35）nmol/L; the mean Cor of observation group （92.53±10.24）nmol/L was lower than that of control group （157.75±17.97）nmol/L; the mean NE of observation group （42.35±6.08）nmol/L was lower than that of control group （67.46±8.40）nmol/L， and the difference was statistically significant （t=42.919， P=0.000; t=51.753， P=0.000; t=57.500， P=0.000; t=34.962， P=0.000; t=46.345， P=0.000; t=35.589， P=0.000）; after surgery， the mean CRP of observation group （12.24±1.35）mg/L was lower than that of control group （18.86±2.04）mg/L; the mean TNF-α of observation group （43.53±2.34）ng/L was lower than that of control group （54.34±3.17）ng/L; the mean IL-6 of observation group（12.53±2.01）ng/L was lower than that of control group （15.75±2.74）ng/L， and the difference was statistically significant （t=39.773， P=0.000; t=40.322， P=0.000; t=13.926， P=0.000）. Conclusion Combined epidural and general anesthesia in laparoscopic cholecystectomy can reduce postoperative stress response inflammatory response of patients.

[Key words] Cholecystitis; Cholecystolithiasis; Combined epidural and general anesthesia; Stress response; Inflammatory response

近年來(lái)，膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊疾病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，其常規(guī)治療方法為手術(shù)治療，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其出血量少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床治療中[1]。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)需建立氣腹等操作，恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄?duì)降低術(shù)中創(chuàng)傷及改善手術(shù)激活的應(yīng)激反應(yīng)與免疫功能抑制具有重要意義[2]。鑒于此，該研究方便選取該院2018年1月—2019年1月收治的432例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行研究，進(jìn)一步探討全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)水平的影響。報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的432例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，將其根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組216例。該研究已通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。觀察組男118例，女98例;年齡23～64歲，平均年齡（48.82±6.37）歲;體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）17.1～26.9 kg/m2，平均（21.83±4.31）kg/m2;病程2 d～5年，平均（1.87±0.42）年;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)169例，Ⅱ級(jí)47例。對(duì)照組男124例，女92例;年齡23～59歲，平均年齡（46.37±6.18）歲;BMI 17.1～27.2 kg/m2，平均（21.96±4.54）kg/m2;病程3 d～6年，平均（1.91±0.40）年;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)172例，Ⅱ級(jí)44例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2014年，上海）》[3]中膽囊炎或膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn);擬行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù);ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者;合并心肺功能障礙者;合并肝腎功能障礙者;存在硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證。

1.3 ?方法

觀察組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，肌注2.5 μg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843）、2.0 μg/kg琥珀膽堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H11021581）、1.0 μg/kg瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315）、3 mg咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019）;對(duì)照組行全身靜脈麻醉，硬膜外穿刺后向上置管3～4 cm后注入1%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20057816）與0.375%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151）混合行麻醉誘導(dǎo)。

1.4 ?觀察指標(biāo)

①于術(shù)后3 h采集5 mL空腹外周靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)兩組游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、C肽（C-P）、胰島素（Ins）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）。②于術(shù)后3 h采集2 mL空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤細(xì)胞壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間用非獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)

觀察組術(shù)后FT3、FT4、C-P、Ins、Cor、NE水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?術(shù)后炎癥反應(yīng)

觀察組術(shù)后CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 ?討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種效果佳、創(chuàng)傷小的術(shù)式，可有效治療膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病[4]。但術(shù)中建立氣腹等操作可造成術(shù)中不同程度創(chuàng)傷，激活應(yīng)激反應(yīng)和抑制機(jī)體免疫功能，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[5]。因此，選擇合適的麻醉方式，提高麻醉效果，減輕術(shù)中創(chuàng)傷，從而促進(jìn)手術(shù)效果對(duì)腹行腔鏡膽囊切除術(shù)的患者較為重要。

全身麻醉是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常用的麻醉方式，可降低機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性，降低手術(shù)創(chuàng)傷，起到較好的麻醉效果，但其對(duì)創(chuàng)傷激活的應(yīng)激反應(yīng)無(wú)明顯效果，而硬膜外麻醉可對(duì)交感神經(jīng)與軀體神經(jīng)進(jìn)行抑制，復(fù)合兩種麻醉的方式可增強(qiáng)麻醉和減輕創(chuàng)傷的作用[6]。該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后FT3平均（5.52±0.76）pmol/L，顯著低于對(duì)照組的（8.96±0.90）pmol/L;FT4平均（7.74±0.85）pmol/L，顯著低于對(duì)照組的（13.75±1.48）pmol/L;C-P平均（0.84±0.10）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（1.75±0.21）nmol/L;Ins平均（13.55±1.74）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（22.53±3.35）nmol/L;Cor平均（92.53±10.24）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（157.75±17.97）nmol/L;NE平均（42.35±6.08）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（67.46±8.40）nmol/L;觀察組術(shù)后CRP平均（12.24±1.35）mg/L，顯著低于對(duì)照組的（18.86±2.04）mg/L;TNF-α平均（43.53±2.34）ng/L，顯著低于對(duì)照組的（54.34±3.17）ng/L;IL-6平均（12.53±2.01）ng/L，顯著低于對(duì)照組的（15.75±2.74）ng/L。結(jié)果提示，全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及降低炎癥反應(yīng)水平。劉伯東[7]研究中，選取80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，觀察組實(shí)施全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，對(duì)照組實(shí)施全身麻醉，該研究結(jié)果顯示其觀察組術(shù)后Cor平均（0.71±0.10）mmol/L，顯著低于對(duì)照組的（0.87±0.10）mmol/L;NE平均（0.91±0.10）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（1.22±0.08）nmol/L，與該研究結(jié)果一致。應(yīng)激反應(yīng)是一種較為復(fù)雜的全身性反應(yīng)，由多種系統(tǒng)和激素參與其過(guò)程。手術(shù)操作所造成的創(chuàng)傷、氣腹、麻醉等可激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)為維持機(jī)體功能正常和環(huán)境穩(wěn)定，患者體內(nèi)Cor、Ins水平增長(zhǎng)，提高交感神經(jīng)活性，促使腎上腺皮質(zhì)分泌分泌Cor，腎上腺髓質(zhì)分泌NE，造成其水平升高，因此皮質(zhì)醇可在一定程度反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平[8]。CRP、TNF-α、IL-6均為臨床中常見(jiàn)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物[9]。機(jī)體發(fā)生損傷和炎癥時(shí)，巨噬細(xì)胞刺激肝細(xì)胞迅速分泌大量CRP，導(dǎo)致其水平升高，TNF-α分泌于單核巨噬細(xì)胞，對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答具有調(diào)節(jié)作用，而高濃度TNF-α可誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，因此TNF-α濃度可反映機(jī)體炎癥癥狀，IL-6對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制、抗感染和炎性反應(yīng)具有重要意義，對(duì)炎癥反應(yīng)的發(fā)生和炎性細(xì)胞的釋放具有誘導(dǎo)和促進(jìn)作用，可作為監(jiān)測(cè)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)[10-12]。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及降低炎癥反應(yīng)水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?王慧英.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者血栓素A2、血流動(dòng)力學(xué)及血栓事件發(fā)生的影響[J].血栓與止血學(xué)，2018，24（1）：57-59.

[2] ?劉德民，巨長(zhǎng)橋，李蓮娣.丙泊酚復(fù)合利多卡因在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果及對(duì)股靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，33（4）：623-625.

[3] ?中華消化雜志編輯委員會(huì).中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2014年，上海）[J].臨床肝膽病雜志，2015， 31（1）：7-11.

[4] ?徐曉靜，王靜.兩種麻醉方法在老年高血壓病人腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019， 44（5）：623-626.

[5] ?李九紅，張?jiān)铝瑁R長(zhǎng)龍，等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉和全身麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的高血壓老年患者的臨床療效[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（10）：1215-1217.

[6] ?任元華，趙永軍，吳超賢.不同麻醉方式對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者CRP及補(bǔ)體C3 C4的影響分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2017， 23（11）：1784-1787.

[7] ?劉伯東.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激水平的影響[J].臨床與病理雜志，2016，36（9）：1369-1374.

[8] ?李惠，杜小凱，付芬芬.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉恢復(fù)期的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017， 34（10）：2044-2046.

[9] ?王海峰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)血栓素A2、血漿內(nèi)皮素和免疫功能的影響研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（1）：70-75.

[10] ?趙運(yùn)龍.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后免疫功能、應(yīng)激狀態(tài)及凝血功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（5）：676-679.

[11] ?Xu Q，Shi N J，Zhang H，et al.Effects of combined general-epidural anesthesia and total intravenous anesthesia on cellular immunity and prognosis in patients with non-small cell lung cancer： A comparative study[J].Molecular Medicine Reports，2017，16（4）：4445-4454.

[12] ?Berninger M T，F(xiàn)riederichs J，Leidinger W，et al. Effect of local infiltration analgesia， peripheral nerve blocks， general and spinal anesthesia on early functional recovery and pain control in total knee arthroplasty[J].Bmc Musculoskeletal Diso rders，2018，19（1）：249.

（收稿日期：2019-12-24）