焦點解決模式在ICU護理實習生床邊教學查房中的應用

張源慧　唐龍　王鳳艷　趙曉娟　蔣倩

[摘要] 目的 探討焦點解決模式在ICU護理實習生床邊查房教學中的應用效果。方法 于2018年7—12月，以便利抽樣法選擇42名護理實習生為研究對象，以焦點解決模式進行床邊查房教學，應用評判性思維特質(zhì)測量表評價教學效果。結(jié)果 基于焦點解決模式進行床邊查房教學后，實習生評判性思維及各維度得分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 ICU護理實習生床邊查房教學中通過焦點解決可以有效提高其評判性思維能力。

[關鍵詞] 批判性思維;焦點解決;教學查房;實習生;護理

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of focus solution mode in the teaching of bedside rounds in ICU nursing trainees. Methods From July to December 2018， 42 nursing interns were selected as the research object by the convenience sampling method. The bedside rounds were taught in the focus solution mode， and the critical thinking traits measurement table was used to evaluate the teaching effect. Results After the bedside rounds teaching based on the focus solution mode， the interns' critical thinking and scores in all dimensions were higher than before the intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ICU nursing trainees can effectively improve their critical thinking ability through focus solution in the teaching of bedside rounds.

[Key words] Critical thinking; Focus solution; Teaching rounds; Internship; Nursing

評判性思維作為一種深思熟慮的能力，與問題解決有著密切的關系，是個體職業(yè)判斷和臨床決策的重要部分，在認知理論和個人教學經(jīng)驗的指導下，通過幫助學習者理解認知過程來明確思維，越來越成為醫(yī)學生教育的重點[1]。在高風險環(huán)境下，如重癥監(jiān)護室，一旦出現(xiàn)認知錯誤極有可能導致診療延誤或無法識別臨床變化、治療錯誤，如何通過模擬訓練融入護理教育成為學生帶教的一個重要挑戰(zhàn)。案例教學作為一種高效、有效的教學方法，廣泛應用于醫(yī)學教育中，對于培養(yǎng)護理學生批判性思維能力是有效的課程[3]，教學查房是由臨床老師組織教學對象對特定病例以傳授知識和解決具體問題為主要要目的的教學活動，是案例教學的特殊形式，能夠?qū)⒒A學科信息與診斷、治療、護理相關實踐技能和能力結(jié)合，使得教學對象獲得服務所需的流程、進展、行為[2]，以確保護理質(zhì)量和保證患者安全。焦點解決模式是一種以未來為中心的咨詢形式，是利用個人優(yōu)勢和資源來構(gòu)建解決方案，常用于心理咨詢[4]，重點放在問題的解決而不是問題本身，中心任務在于幫助個體考慮此時此刻應該做些什么，在國內(nèi)外臨床護理領域越來越被關注。由于當今醫(yī)療環(huán)境的復雜性，護理教育十分具有挑戰(zhàn)性，由于臨床教育過程的限制，可能會導致患者的不滿，該研究選擇2018年7—12月實習的護理學生42名為研究對象，將焦點解決模式引入到ICU護理實習生床邊查房教學活動中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以便利抽樣法，選擇某醫(yī)學院附屬醫(yī)院ICU實習的護理學生共42名為研究對象，其男8名、女34名，3年制專科生17名、4年制本科生25名，平均年齡（20.46±0.51）歲，按護理部實習計劃，共分6個小組，每個小組實習周期均為4周，研究對象均知情同意。

1.2? 方法

學生的臨時實習教學均采用一對一的跟班模式，指定1名具有帶教資質(zhì)的高年資ICU護士為其臨床帶教老師，入科教育、周學習計劃、理論授課、技能示范和考核標準均一致。基于焦點解決模式進行床邊查房教學，具體的實施步驟如下。

1.2.1 描述問題? 該階段為了解學生具有哪些解決問題的資源，對危重癥患者護理問題的描述及重點干預策略的選擇有怎么樣的知識基礎，共同探討應該選取哪一些措施來解決當前最重要的問題，而在兩者相對立面時，如何利益最大化，如床頭抬高角度對呼吸機相關性肺炎預防和壓力性損傷高發(fā)之間的矛盾等，此時，帶教老師側(cè)重于做什么樣的護理能夠保證危重癥患者現(xiàn)成存問題不再持續(xù)下去，明確學生在理論知識的支持方面的資源，肯定其選擇，以此增強學生的信心。

1.2.2 建構(gòu)目標? 假設問題得以解決了，患者的狀況和現(xiàn)在將有什么樣的不同。主要是以自體評價為主，輔以同行評價和帶教老師點評，在深入了解學生理論和技能基礎上共同設立可行性的護理目標，包括了短期目標和長期目標兩種類型。如呼吸機輔助呼吸患者，短期目標可設置為個性化適宜鎮(zhèn)靜下，有效的呼吸功能鍛煉，習得如何配合康復等，長期目標則為早日脫機后拔除氣管導管和防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，通過一些看似無關緊要的“小事”誘導學生能夠從細節(jié)之處關注危重癥患者的各方面需求，盡可能引導其發(fā)散思維，以構(gòu)建解決臨床實踐護理問題的能力。

1.2.3 探查例外? 以“凡事均有例外”為指導，在階段性目標確立之后，利用例外提問來探尋學生以往解決類似問題時的狀況，過往成功經(jīng)驗，哪一些是自己已經(jīng)做到的、曾經(jīng)做過或正在進行的干預有利于危重癥患者，誘導學生總結(jié)尋找解決問題的簡單、有效途徑，解決“當局者迷”的困惑，從簡單易行的細微之處開始，如護患溝通中，語氣、語調(diào)、語速等語言習慣的養(yǎng)成或改變，讓學生明白不一樣的行為干預下，將會有什么不一樣的結(jié)局，盡可能提升學生的自尊和自信。

1.2.4 實施反饋? 護理過程中，在學生自我評價目標達成狀態(tài)完成度的基礎上，帶教老師也應當評判其知識和技能的有效性、及時性、準確性，盡可能地及時正向反饋，共同聚焦目標的達成，也是為了讓學生及時了解護理措施實施后的解決，對后續(xù)干預的繼續(xù)實施有指導和借鑒，強化學生進入下一個目標邁進的能動性。當然，如果成效不明顯，則應與學生共同檢測，目標的設定是否過大、過高，如果是，需要重新評估和糾正。

1.2.5? 評價進步? 改變是焦點解決的最重要部分，不能為了改變而改變，而應當鼓勵學生努力從小事做起，花費時間進行知識儲備的更新和積累，逐步實現(xiàn)目標的完成，在這一階段，常用刻度化提問以幫助學生澄清進步，“如果你期望是10分，你過去是1分，現(xiàn)在是幾分”，由學生自我評價，帶教老師在肯定其表現(xiàn)的基礎上，引導學生總結(jié)經(jīng)驗，之后，學生應辨證地提出新的問題，構(gòu)建新目標。當然，焦點解決的5個步驟并非孤立的，而應當循環(huán)往復，各個步驟也是交叉。

1.3? 評定標準

干預前后，采用黃秀蕓等編制的中文版評判性思維特質(zhì)測量表（Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）進行評價。CTDI-CV的Cronbach's α系數(shù)為0.85，包括了系統(tǒng)性分析（5個條目）、封閉性思維（8個條目）、開放性思維（5個條目）3個維度18個條目，采用Likert 6級計分法（1～6分），其中系統(tǒng)性分析、開放性思維為正向題，封閉性思維為負向題，總分108分，得分越高表示個體的評判性思維特質(zhì)越高。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

基于焦點解決模式進行床邊查房教學后，實習生評判性思維及各維度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

臨床實習作為護理教育的關鍵時間點活動，床邊臨床教學是傳統(tǒng)的醫(yī)學教學方法，跟班成為醫(yī)學學習過程中最好和最有效的方法之一，在醫(yī)學教育中起到極其重要的作用，是一個運用各種教育方法促進批判性思維的階段。由于ICU患者病情的特殊性和需求的差異性，有特殊的困難和限制，學生準備不足、缺乏動機等均成為臨床教育的難點，組織安排不好、系統(tǒng)監(jiān)控不到位、規(guī)劃欠缺、資源不足等問題頻頻出現(xiàn)，如何促進護理學生的發(fā)展，解決復雜問題成為臨床教育的重點。

在臨床環(huán)境中，床邊教學是教師們的主要關注點，在常規(guī)的臨床帶教過程中，有可能因為ICU護士工作繁重和緊急等原因降低學生自主學習的主動性，認知能力差、思維定勢、非自動技能、偏見等阻礙了教學效果。基于焦點解決模式進行床邊查房教學，以實證為基礎的實踐教育，要求閱讀或觀看選定的患者材料，說出你的想法、提出問題、小組討論、積極傾聽、主持人敘述性評論，協(xié)作解決問題為中心的對話教學，以目標為導向的協(xié)作學習臨床技能和能力過程，支持性、結(jié)構(gòu)化和有節(jié)奏的目標設定，利用問題激發(fā)、概念和機制圖建立歸納推理，學生能夠高度參與，刺激了自我反思和批判性思維。而且，隨著循證需求的不斷增加，精心設計的問題解決模式，在一個深思熟慮的學習環(huán)境中深入解決問題，“如何”或“為什么”問題可用于指導受訓者并揭示他們的思維過程，從看到或聽到中模仿操作所做的事情的認知并執(zhí)行。同時，焦點解決模式倡導團隊學習，以學生為中心、以教師為主導的教學方法，ICU實習護士有很多的時間思考發(fā)生了什么，評判性的思考實際上在做什么，在一個鼓勵的環(huán)境中進行，促進他們積極學習、自我思考、尋找真理，以整體護理方法提供優(yōu)質(zhì)護理服務，確保患者安全，提高自我反思和洞察力，有助于保證患者的安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，道德責任、溝通、情境判斷、專業(yè)性等均得以提升，改善了大學生對健康的認知，減輕其壓力[6]，對提高護理學生的批判性思維和決策能力是十分必要的。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-11-14）