不同手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血效果觀察

陳源鋒 溫鋮彩 吳仰宗 李強(qiáng) 鄧志鴻

摘 要 目的：探討3種手術(shù)時機(jī)及2種手術(shù)方式治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血效果。方法：選取高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者215例，根據(jù)手術(shù)時機(jī)不同分為超早期組（n=70）、早期組（n=102）和延期組（n=43）；根據(jù)手術(shù)方式的不同分為開顱組（n=102）和微創(chuàng)組（n=113）。分析所有患者術(shù)后第7天、3個月日常生活活動能力評級變化情況。結(jié)果：超早期組術(shù)后7 d及術(shù)后3個月優(yōu)良率高于早期組及延期組（P<0.05），而早期組與延期組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后7 d優(yōu)良率高于開顱組（P<0.05），兩組術(shù)后3個月優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高血壓性基底節(jié)區(qū)出血應(yīng)用超早期治療及微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療在第7天具有更好療效，但3月后療效與開顱血腫清除術(shù)相當(dāng)，可根據(jù)患者實際情況選擇合適的術(shù)式。

關(guān)鍵詞 高血壓腦出血 基底節(jié)區(qū) 手術(shù)時機(jī) 手術(shù)方式

中圖分類號：R743.34； R741.05 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）11-0046-04

Effect of different operation times and methods on hypertensive basal ganglia hemorrhage

CHEN Yuanfeng， WEN Chengcai， WU Yangzong， LI Qiang， DENG Zhihong

（Department of Neurosurgery， the Second Hospital of Longyan City， Fujian Longyan 364300， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of different operation times and methods on hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods： Two hundred and fifteen patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage were divided into a super early group （n=70）， an early group （n=102） and a delayed group （n=43） according to their operation times， and a craniotomy group （n=102） and a minimally invasive group （n=113） according to their ways of operation. The changes of activity of daily living rating of all patients at the 7th day and 3rd month after operation were analyzed. Results： The excellent rate at 7 days and 3 months after operation was higher in the super early group than the early group and delayed group （P<0.05）， but there were no significant differences between early group and delayed group （P>0.05）. The excellent rate was higher in the minimally invasive group than the craniotomy group （P<0.05） and however there were no significant differences between the two groups in the excellent rate at 3 months after operation （P>0.05）. Conclusion： The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage with super early treatment and minimally invasive hematoma removal has better curative effect on the 7th day， however the curative effect at postoperative 3 months is equivalent to that of craniotomy hematoma removal， so the appropriate operation can be selected according to the actual situation of patients.

KEy WORDS hypertensive cerebral hemorrhage； basal ganglia region； surgical timing； operation method

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HIH）是臨床常見的腦血管疾病，其中基底節(jié)區(qū)腦出血占70%[1]。高血壓性基底節(jié)區(qū)出血好發(fā)于中老年人群，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特征，同時臨床病癥以劇烈頭痛、嗜睡、昏迷、躁動為主，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。傳統(tǒng)上，高血壓性基底節(jié)區(qū)出血常采用開顱血腫清除術(shù)治療，可有效清除血腫，臨床療效確切，但存在創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢等局限[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)逐漸應(yīng)用于該疾病治療，但對術(shù)中大出血、設(shè)備及醫(yī)師要求較高，其應(yīng)用也存在一定局限[5]。本研究以215例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者為研究對象，探討3種手術(shù)時機(jī)及2種手術(shù)方法對該疾病療效的影響，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2013年4月—2018年6月收治的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者215例。根據(jù)患者手術(shù)時機(jī)不同，將發(fā)病至治療時間≤7 h者作為超早期組（n=70），7～24 h 者作為早期組（n=102），≥24h者作為延期組（n=43）。①超早期組：男42例，女28例；年齡50～87歲，平均（57.12±7.36）歲；高血壓病程5～17年，平均高血壓病程（11.58±3.52）年；Glasgow昏迷評分（Glasgow coma scale， GCS）為5～8分29例，9～11分15例，12～13分26例；血腫量50～80 ml 39例，≥80 ml 31例；吸煙史23例，飲酒史20例。②早期組：男61例，女41例；年齡50～83歲，平均（57.33±7.28）歲；高血壓病程5～17年，平均高血壓病程（11.67±3.48）年；GCS評分5～8分15例，9～11分37例，12～13分50例；血腫量50～80 ml 87例，≥80 ml 15例；吸煙史38例，飲酒史31例。③延期組：男25例，女18例；年齡52～85歲，平均（57.24±7.33）歲；高血壓病程5～19年，平均高血壓病程（11.52±3.68）年；GCS評分5～8分9例，9～11分5例，12～13分29例；血腫量50～80 ml 30例，≥80 ml 13例；吸煙史15例，飲酒史13例。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為開顱組（n=102）和微創(chuàng)組（n=113），開顱組行開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)組行微創(chuàng)血腫清除術(shù)，兩組術(shù)后均對癥支持治療。所有組別一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過我院倫理委員會審核，所有患者及其家屬均了解本研究目的、意義及方法，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；首次發(fā)病入院，心、肝、肺、腎功能無明顯異常，無凝血功能障礙；無精神病史；未使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等進(jìn)行治療；非藥物、冠心病、外傷、腫瘤等導(dǎo)致的腦出血患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度腦出血者；伴有其他腦部疾病、自身免疫性疾病等及急慢性炎癥者；由外傷、動靜脈畸形或動脈瘤破裂等其他原因?qū)е碌哪X出血者；精神病史者；凝血功能障礙、肝腎功能異常者；既往肢體功能受限者；依從性差者。

1.3 觀察指標(biāo)

1）血腫清除率 術(shù)后復(fù)查頭顱CT，患者血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后CT示殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%[7]；

2）療效判定 采用改良日常生活活動能力分級評估患者術(shù)后療效，分為5個等級：Ⅰ級（可正常自理日常生活）、Ⅱ級（日常生活可基本自理）、Ⅲ級（日常生活需他人幫助，但可部分自理）、Ⅳ級（日常生活無法自理，臥床，但有意識）、Ⅴ級（植物人狀態(tài)）。優(yōu)良率=（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級）/治療人數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。年齡、病程等計量資料采用t檢驗；血腫量、GCS評分等計數(shù)資料采用χ2檢驗；日常生活活動能力等級資料差異采用秩和檢驗。P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況

兩組均成功手術(shù)，無死亡病例。開顱組術(shù)后血腫清除均滿意，血腫清除率均達(dá)90%以上。微創(chuàng)組17例血腫清除率達(dá)90%以上，24例血腫清除率>80%，并于術(shù)后第2天拔出引流管；35例血腫清除率≥60%，37例血腫清除率<60%，予以尿激酶對癥處理，復(fù)查頭顱CT，血腫清除率均可達(dá)80%以上。

2.2 不同手術(shù)時機(jī)改良日常生活活動能力分級變化情況

超早期組術(shù)后7 d及術(shù)后3個月優(yōu)良率分別為90%（63/70）、91.43%（64/70），均高于早期組（62.75%、67.65%）及延期組（58.14%、60.47%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；早期組與延期組術(shù)后7 d及術(shù)后3個月優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.3 不同手術(shù)方式改良日常生活活動能力分級變化情況

微創(chuàng)組術(shù)后7 d優(yōu)良率為74.34%（84/113），高于開顱組的66.67%（68/102），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后3個月優(yōu)良率為77.00%（87/113）與開顱組的70.59%（72/102），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

HIH也被稱為腦溢血、出血性腦卒中，是微創(chuàng)外科的常見病。其因長期高血壓導(dǎo)致腦血管病變所致腦內(nèi)出血，出血后形成的血腫會壓迫腦組織，誘發(fā)繼發(fā)性腦水腫、腦缺血，對周圍腦組織造成損傷[9-10]。據(jù)相關(guān)資料顯示，HIH發(fā)生率約占腦卒中的20%～30%，其中基底節(jié)區(qū)腦出血常見，具有進(jìn)展快、致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能及其預(yù)后效果[11]。因此，采取及時有效的措施治療高血壓腦出血至關(guān)重要。手術(shù)是治療該疾病的重要措施，以清除腦血腫、解除顱內(nèi)高壓、減輕繼發(fā)性腦損傷為主要目的。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用在高血壓腦出血中，并成為該疾病的首選治理方案，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[12]。

目前，高血壓性基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)時機(jī)分為三種，即：超早期（發(fā)病至治療時間≤7 h）、早期（7～24 h）及延期（≥24 h）[13]。HIH超早期時，血腫迅速擴(kuò)張，但對周圍腦組織的壓迫時間較短，此時行手術(shù)治療，可及時清除血腫，減少繼發(fā)性腦組織損傷的發(fā)生，抑制腦水腫的發(fā)展，進(jìn)而有效提高術(shù)后效果。本研究發(fā)現(xiàn)，超早期組術(shù)后7 d及術(shù)后3個月優(yōu)良率均高于早期組及延期組，且早期組與延期組兩個時間結(jié)點優(yōu)良率無統(tǒng)計學(xué)差異。表明超早期行手術(shù)治療有利于提高高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者的術(shù)后效果，但有研究表明，HIH在超早期時，患者顱內(nèi)出血尚不穩(wěn)定，若行手術(shù)治療，可能導(dǎo)致術(shù)后止血困難或繼發(fā)性出血等情況，故建議在出血7～24 h內(nèi)行手術(shù)治療更為有效[14]。另有研究表明，HIH出血48 h后行手術(shù)治療能提高術(shù)后效果[15]。為此，HIH行超早期手術(shù)治療仍存在一定爭議，筆者將繼續(xù)收集樣本數(shù)據(jù)，爭取多中心合作，以進(jìn)一步驗證HIH超早期手術(shù)治療的效果。

開顱血腫清除術(shù)是HIH治療的傳統(tǒng)手術(shù)方法，在微創(chuàng)血腫清除術(shù)形成之前，挽救了許多患者生命。微創(chuàng)血腫清除術(shù)可保持HIH患者顱內(nèi)壓穩(wěn)定，通過穿刺針注液的方法粉碎血腫，可提高清除血腫效率。另外，清除顱內(nèi)血腫后，周圍腦組織受壓被解除，進(jìn)而減輕患者神經(jīng)功能受損程度，提高患者術(shù)后預(yù)后效果。目前，臨床常應(yīng)用微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HIH，尤其對心肺功能欠佳患者應(yīng)用更為廣泛[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后7 d優(yōu)良率高于開顱組，但術(shù)后3個月兩組優(yōu)良率無明顯差異。表明微創(chuàng)血腫清除術(shù)在術(shù)后7 d，患者有更好的恢復(fù)情況，可能與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)，而術(shù)后3個月兩種術(shù)式患者恢復(fù)差異不明顯，說明兩種術(shù)式近期療效相似，可根據(jù)患者具體情況，選擇適合患者的術(shù)式進(jìn)行治療。

綜上所述，高血壓性基底節(jié)區(qū)出血應(yīng)用超早期治療及微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療具有更好療效，但微創(chuàng)血腫清除術(shù)近期療效與開顱血腫清除術(shù)相當(dāng)，可根據(jù)患者實際情況選擇合適的術(shù)式。

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