疾病診斷相關分組與單病種成本對比分析研究

吳琳

摘 要 以某三甲醫院骨科病人出院資料為樣本，以服務作業單元為中心，從成本的采集、收入的統計、成本的分攤3個方面，通過作業成本法，對以疾病診斷相關分組（DRGs）法和以主診斷單病種分組法的病種成本進行核算，對病種不同分組方法在病種成本核算中的結果差異進行對比分析，為醫院采用DRGs分組法病種成本的精細化核算建立科學方法和體系提供依據，最后從完善醫院成本核算系統、病人治療的臨床路徑管理及信息化建設、病種成本管理目標及評價方面給出對策和建議。

關鍵詞 作業成本法 病種成本 病種分組

DRGs（Diagnosis Related Groups）是一種疾病診斷相關分組工具，根據患者的臨床診斷、病癥、年齡、性別、手術、疾病嚴重度、住院天數及轉歸等多因素把病人分到不同的診斷相關組;主診斷單病種僅以疾病的主要診斷對患者分組，不考慮其他因素影響。根據2019年國家醫保局發布《關于按疾病相關分組付費國家試點城市名單的通知》，2020年全國DRGs病種醫保支付制度將全面取代按醫療服務項目支付的方式，制定統一的DRGs病種支付補償標準，達到醫療資源利用的標準化，在此背景下，加強醫院成本管理具有特殊的重要性和緊迫性。本文對以主診斷單病種分組和以DRGs病種分組的成本，采用作業成本法核算，科學核算病種成本，促進公立醫院運營效率的提升，保持良好發展。

一、資料來源與方法

（一）資料來源

本文分析數據來源于某三級甲等醫院骨科2019年1～8月出院病案資料、主診斷收入表、DRGs病種收入明細表、醫院出院病人收入明細表、醫院科室成本明細表、醫院住院、醫技統計報表等。

（二）研究方法

1.作業成本法。作業成本法是一種把間接成本以作業為分配標準，按照一定的成本動因向產品進行分配的成本核算方法。在提供醫療服務過程中，將整個醫療服務流程劃分成一系列的作業，將作業消耗資源追溯或分配到各作業中心，根據分組規則，將相同病例的收入及費用進行合并，最終完成主診斷或DRGs病種成本的計算。

2.統計歸集和分攤方法。利用醫院的電子病歷HIS系統、病案管理系統及全成本HRP系統，采集費用收入、主診斷單病種分組數據、DRGs分組數據，在所選擇的病人中，剔除住院天數超過30天的異?；颊?，以確保選擇的數據相對準確，結果更接近真實，[1]并將為患者提供服務的臨床、醫技、醫輔科室，根據服務作業劃分為若干個服務作業中心，進行收入和成本的歸集，直接成本直接計入，間接成本選擇合理的分攤參數，如住院天數、手術臺次、結合成本收入費用轉化法和估時作業法，計算各組病種成本，對結果進行差異比較分析，并提出合理化建議。

二、核算流程

（一）病種分組

根據國家醫保局制定的疾病診斷相關分組技術規范和分組方案，對相關疾病分為26個主要診斷大類，376個核心DRG組，按照疾病聚類統計方法，可以將疾病相同、消耗資源相似的患者分入可比性強、數據標準化同一病組，從電子病歷系統采集各組的出院病人數、出院病人收入明細表、DRGs病種收入明細表、住院天數等基礎資料，統計不同疾病相關組的總收入及為患者提供醫療診治的各個服務作業中心的服務收入。以某院為例，1～8月對主診斷單病種為“腰椎椎管狹窄”的出院病人進行歸類分組，按主診斷單病種方法只分1組。而按DRGs分組方法，即在主診斷單病種基礎上，根據病癥、年齡、手術方式、是否伴有并發癥及其他轉歸等因素進一步細分為5組。各組出院病人分別為31人、22人、100人、38人和63人，總計出院254人;各組出院收入分別為158.95萬元、108.7萬元、520.15萬元、118.88萬元及102.57萬元，總計收入1009.25萬元;實際占用床日數即住院天數分別為327天、362天、1099天、293天、354天，總計住院天數2435天。

（二）病種成本核算

1.劃分作業成本。按照醫院會計制度的規定，依據全成本核算規則，科室全成本按經濟分類包括人員費用、藥品成本、可計費及不可計費材料成本、固定資產折舊、無形資產攤銷、商品和服務支出及計提的風險金;科室直接成本、醫技科室、醫輔科室及管理部門通過四級三類分攤匯總形成科室全成本，即各病種成本總和。按照設立的服務作業中心，對應將科室全成本根據醫療服務作業細分到各中心，如醫生、護士人力成本、病房維持正常運營的公用設備、手術麻醉室、影像中心、檢驗病理中心、康復治療中心、藥劑中心、材料中心等部門，形成各個中心的成本庫。

2.病種成本計算。通過電子病歷HIS的收入與各服務作業中心匹配，構建作業中心成本支出與收入費用、實際住院天數對應關系，按照“收益原則”，醫生操作的手術、治療、會診分攤醫生人力成本，護理收入及注射收入分攤護士人力成本、影像中心收入分攤影像中心成本，藥品收入分攤藥劑人員及相關倉儲成本、病房維運費由所有住院病人按住院天數分攤，以此類推，根據費用轉化法和估時作業法合理計算，即可計算病種總成本及各病種平均成本，計算公式如下：

費用轉化法：服務作業中心成本分配率=中心成本合計/中心收入合計

估時作業法：每床日負擔比分配率=中心成本合計/科室病人總住院天數

病種總成本=Σ各作業中心服務收入*成本收入比+Σ病種實際占用住院天數*每床日負擔比

病種均次成本=病種總成本/該病種出院人數

（三）結果對比

通過確定的病種成本計算方法，仍以1～8月主診斷單病種“腰椎椎管狹窄”為例，對比主診斷單病種分組及DRGs分組的病種成本計算結果，兩種分組方法歸集的病種總成本相等，但次均成本發生變化。在主診斷單病種分組下，所有腰椎椎管狹窄單病種病人只分為1組，腰椎椎管狹窄病種均次成本為38298.6元;而按DRGs分組，在主診斷“腰椎椎管狹窄”下細分的5個組，各組成本差異較大，最高的DRGs組病種成本為48106.2元，最低的DRGs組病種成本為17759.6元，結果呈現一定差異。DRGs分組與主診斷單病種分組相比，有3個分組病種成本高于主診斷單病種分組病種成本，有2個分組低于主診斷單病種分組病種成本。造成差異的原因主要有收入結構和住院天數即占用床日數差異因素。從呈現結果相比，主診斷單病種分組，沒有真實地反映病情差異下發生的不同成本，DRGs相關疾病分組更能真實地反映疾病治療過程中成本資源的消耗，有利于醫院在醫療質量及費用成本控制上實現精準管理。

三、討論與建議

（一）討論

1.實現多維度病種成本精細化管理。傳統的主診斷單病種僅以主診斷一個維度進行分組，對相同診斷不同疾病表現的差異不能準確反映。而DRGs病種分組在主診斷單病種分組基礎上實現了多維度精細化分組管理，從收入總量、病種均次收入、病種均次成本消耗、收入結構、醫保付費等維度，對不同病種進行分組對比分析，尋找病種管理的著力點，強化成本管理。以費用轉化法成本中心分配率為切入點，收入成本比分配率<1，說明收入高于成本，有結余，反之，則虧損，如病房護士、手術麻醉單元成本收入分配率<1，反映出提供的護理、手術診療服務所獲得的收入不能彌補支出。在強化成本管理過程中，要確定重點成本管控目標，在病種成本計算結果中發現住院病房維運中心成本收入比、每床日負擔比遠高于1。對這類成本應重點管控，通過病種成本精細化核算，開展成本價值鏈分析，深入分析各科室各病種成本消耗，結合臨床路徑，對照醫保付費標準，加強成本管理，提高醫院運營管理水平。

2.作業成本法核算病種成本方法科學。作業成本法應用目標通過追蹤所有資源費用到作業，然后再到流程、病人，提供全口徑、多維度的更加準確的成本信息，通過作業認定、成本動因分析以及作業效率、質量和時間的計量，更真實地揭示資源、作業和成本之間的聯動。國際上DRGs病種分組可達近1000種，病患治療臨床路徑時間較長，涉及協助的醫技科室和醫療輔助科室多，整個治療臨床醫療業務路徑的“臨床過程”和“作業消耗”非常符合作業成本法適用特征。作業成本法的核心是準確設置各個成本作業核算中心，通過各臨床、醫技、醫輔科室作業中心設置，建立各成本中心與患者服務之間的聯動，能夠實現正確、高效、便捷、完整的DRGs病種成本核算。

3.病種成本能夠促進收入結構調整優化。在國家新醫改形勢下，隨著藥品和衛生材料加成的取消，藥品、衛生材料由原來的收入來源變成了成本消耗，通過DRGS病種成本核算，準確反映各環節資源消耗，通過流程追溯，防止過度使用藥品和衛生材料，促進醫院引進加強價值醫療理念，減少醫療浪費，調整和優化醫院藥品收入、材料收入、檢查及治療收入結構，減輕病人負擔。

（二）建議

1.建立和完善醫院成本核算信息系統。在國家醫保支付改革及醫院運營管理的要求下，應加快推進病種成本核算的步伐。較大的資金投入是實施DRGs分組管理的一個困難，目前大多數醫院信息系統“孤島”現象仍然嚴重，電子病歷系統、病案系統、財務系統及成本物流系統互不聯通，應以DRGs病種成本核算為契機，以信息化建設為基礎，促進各信息系統互聯互通、搭建運營數據中心，進行數據集成與分析，為病種成本核算及精細化管理實施提供核算基礎。

2.探索病種目標成本管理。盡快規范和發布病種臨床治療路徑指南，[2]推進醫院病種臨床路徑開展，并建立隨著醫療技術的進步動態調整機制，成本核算部門依據臨床路徑指南，進行DRGs病種成本精細化核算，制定各病種的目標成本，建立和完善DRGs病種組的動態費用調整機制，實行目標成本預算管理，實現業務管理與運營管理的充分融合。

3.促進醫院建立科學績效考核評價制度。通過DRGs病種分組管理，制定如“時間消耗指數”“費用消耗指數”等考核指標，建立對醫院科室之間及不同醫院之間的成本績效管理、醫療服務能力的績效評價及考核制度，[3]為患者提供安全高效的醫療服務;醫保機構實現醫保資金更加精準管理;醫院診療行為更加規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展，實現醫-保-患三方共贏。

（作者單位為桂林醫學院附屬醫院）

參考文獻

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