新醫改下醫院運營成本管理措施

汪曉丹

摘 要：隨著醫療體制改革的不斷推進，醫院間的競爭日益激烈，醫院運營壓力也隨之凸顯。本文從醫院的全面預算管理、固定資產全過程管理、衛生材料跟蹤管理、全成本管理、績效精細化管理以及核心流程改造六方面出發，對醫院運營成本管理措施進行了探討。

關鍵詞：新醫改? 運營成本? 精細化管理

目前，隨著醫療衛生體制改革的深化，藥品加成差價取消，DRGS支付方式的改革，兩票制的強力推行，分級診療的進一步落實，醫生多點執業的推行，這一系列政策的出臺，公立醫院以藥養醫的機制被破除，醫院的價值化縮減，人才面臨著流失的問題。

一、醫院的運營成本管理中存在的問題

醫院的預算管理單單是為了完成上級部門的編制預算任務而預算，沒有真正運用到實際的管理中。 醫院的運行過程中沒有預算支出或者超預算支出的現象普遍存在。各科室間缺乏聯系，難以形成預算的整體。

公立醫院對成本管理的重要性認識不足。目前，大多醫院的管理層面重視醫療質量、新技術新項目，輕視成本管理;注重醫院的醫療收入指標，忽略以最小成本實現最大利益。片面地認為成本管理是財務部門的工作，與其他科室無關，簡單地把醫院的運營成本管理看作成本核算，沒有把醫院的精細化管理落實到實處。

醫院衛生材料管理缺乏全過程的跟蹤管理。衛生材料管理制度欠完善。在日常工作中，未將衛生材料與患者相對應，使材料的管理處于真空狀態，易造成衛生材料的流失和損壞。

缺乏系統的運營成本管理體系。由于醫院重視臨床科室、醫技科室的管理和考核，輕視醫療輔助部門和行政后勤部門管理活動，對醫輔和后勤部門的成本缺乏考核指標，影響了醫院的成本控制。特別是科室的成本歸集范圍、費用的分攤方式不統一，如房屋折舊費等，僅以診室的數量來分攤，沒有按準確的占用面積來核算;由財政補助收入及科教項目收入形成的固定資產，未將其折舊費調整至相關科室成本核算中，都影響了成本的準確性。

二、由片面預算管理向全面預算管理轉變

全面預算管理是實現醫院戰略目標，引領醫院未來發展規劃的重要舉措。傳統的“以藥補醫”的機制，造成醫院的成本意識薄弱，認為預算單單是財務部門的事，醫院無預算支出，超預算支出的現象大有存在。傳統預算方式上僅采用增量方法，未樹立成本效益意識，造成成本增長過快，收不抵支。

首先，全員提升對全面預算管理的認識，將全面預算指標納入年度考核中。

其次，要借助信息化手段，提高工作效率和準確率。通過“自上而下”與“自下而上”相結合、科室管理與歸口管理相結合的方式，相關科室要到臨床了解需求與困難，指導科室與部門預算，科室將建議向部門反饋，從而形成全面預算。? 全面預算推行的困難點在于執行過程中缺乏行之有效的控制手段。醫院全面預算管理委員應運用全面預算系統，使各科室相對孤立的業務數據得以整合。

在全面預算管理中將數量目標和質量目標細化分解， 通過下達預算并在執行中形成控制。根據科室病區的業務情況和醫院情況，采取每月定期分析考核如藥占比，百元醫療收入的衛生材料占比等的方式，將預算執行率的考核要素下達到科室、病區，以便及時發現問題，做出整改。

三、由“重采購輕管理”向 “重管理重分析”轉變

醫院的固定資產是醫院資產的重要組成部分。長期以來，由于缺乏有效的固定資產管理體制，固定資產配置不合理，使用效率低下的問題普遍存在。

特別是部分投資額大的醫療設備，醫院的采購程序尚規范，但采購后對該設備的管理不到位，造成資產閑置、丟失、損壞不維修、到期不報廢等現象。

這種靜態的資產管理方式，加大了醫院的運營成本，造成了資源的浪費和國有資產的流失。? ?加強固定資產的精細化管理有利于有效控制醫療成本，提高資產使用效率，實現國有資產的保值增值。

（一）完善固定資產管理制度

利用信息化手段，編制固定資產目錄以及統一編碼，每臺固定資產附以使用條碼或者標簽，以便建立電子檔案，實現資產的采購、入庫、調撥、維修的規范管理，使固定資產得到全生命周期全過程監控。

（二）建立管理職責，重視日常管理

借助固定資產的臺賬平臺，準確登記固定資產價值，確定合理的折舊方法，為資產的管理、分配、購置等提供有力的數據支持。 及時分析設備的更新成本與維修成本，以降低資產的運行成本。定期對大型醫療設備開展綜合成本效益分析，使管理者及時了解設備利潤情況，從而為提高資產利用率提供幫助和措施。

（三）完善處置機制，準確反映價值

定期開展固定資產的盤查工作，層層落實，以保證固定資產明細賬、總賬、固定資產卡及實物相符。 對醫院盤盈、盤虧的固定資產要及時查明原因，落實責任人，做好賬務處理。已超過使用年限未報廢、已毀損未報廢和已捐贈未處理等固定資產的價值，嚴重影響了醫院資產價值的準確性。

各資產管理部門應定期清理報廢資產，按規范的報廢流程，及時向上級部門申請，經上級部門和財政部門批示后報廢，以降低存放成本，保證會計信息的真實性。

四、由總額管理向定額定量管理轉變

衛生耗材支出是醫院支出中的重要部分。一方面，伴隨著科技的進步，對衛生材料的使用要求越來越高;另一方面，患者對醫療需求的增加，主動要求使用高品質、高價格的材料，從而使衛生材料的成本不斷上升，衛生耗材在醫療總消耗中的比重也逐漸增大。

按照傳統的科室從庫房領用作為支出的一級庫管理模式，既不能反映衛生材料支出的真實性，偏離了權責發生制，也不符合收入配比的原則。有些物資因未及時辦理入庫，造成賬實不相符。同時，還特別容易引起物資積壓，增加醫院資金成本。

加強醫院衛生耗材的精細化管理需要從耗材的采購、入庫、領用等多環節著手。衛生耗材要根據“計劃采購，定量定額領用”的方法進行全過程的管理。 科室依照各科情況、患者數量及每位患者的用量等，設定合理的儲備定額，建立定期和不定期清查盤點制度。

由于衛生耗材具有品種雜，數量大，占用資金多的特點，因此，醫院對衛生耗材的管理可實施分級管理與分類管理相結合的方式。 實施分級管理是指為了改變傳統的以領代消的模式，建立一級庫、二級庫的動態管理模式。 二級庫的建立細化了衛生材料的管理責任，有利于全面了解醫院及科室的入庫量、消耗量和庫存量等，反映醫院合理的衛生耗材支出;有利于醫院借助物流管理系統，對采購量、使用量等作出分析，及時建立采購預算，確定最佳訂貨點，合理儲備;有利于加強監督，解決衛生耗材易流失、難對賬，難管理的問題。 衛生耗材的分類管理是指利用ABC管理法，按照衛生耗材的價值和數量對其進行分類管理。

A類材料為專用類材料，單價高，價值大，占用資金多，如腦外科材料、心外科材料支架、貴重的牙科材料等。 B類材料是總金額大，數量多，使用頻繁的衛生耗材，如檢驗科的試劑類、導尿管等。 C類為數量大，金額小的醫用耗材，如棉簽、紗布等。

對A類材料的管理可借助信息管理系統，建立高值耗材追蹤系統，對高植耗材的出廠信息和使用患者的詳細都要作詳細地填寫，動態追蹤，從而實現由采購、領用、病人消耗到收費等所有環節的閉環式管理。 該管理既有助于保證患者醫療質量安全，也有利于規范高值耗材的合理使用。對B類材料的控制可借助分項設置，定期盤存等方式來反映庫存狀態。 對于C類價值低而數量大的材料可運用簡單的總額管理進行控制。

五、由單一的成本核算向成本管理體系建設轉變

良好的成本管理有利于規范成本行為，從而使醫療服務達到低耗、高效、優質的目標，促進醫院的可持續發展。

（一）成本核算是成本管理的基礎。

新形勢下，成本核算由單一的、片面的成本方式向多元化、全面的核算方式轉變，以便科室的收入與成本、費用對應，反應核算單元的經濟全貌。

醫院首先應明確成本核算單元的分類，? 歸集醫療業務消耗并將成本劃分為直接成本和間接成本。其中間接成本可根據核算內容，確定分攤方式，如與科室大小相關的物業管理費、水電費、折舊費等可根據科室的面積分攤。

按照權責發生制的原則，依托成本管理信息系統，以藥品材料收入項目與藥品材料編碼為依據采集數據，歸集相應的成本費用，實現成本與收入的配比原則。 按照科室發生的間接成本的相關性、重要性等原則，以分項逐級分步結轉的方式實現攤銷。 同時，應調整財政性資金、科教項目形成的固定資產折舊和無形資產攤銷，并相應地進行分攤，從而形成全成本核算，并編制成本報表。

（二）成本分析是成本管理的手段。

以成本核算數據為基礎，通過比較科室間的成本效益，借助比較分析法，可有針對性地對相關科室加強成本控制;通過比較不同病種的成本報表，利用因素分析法，可以找出相關的管理側重點;通過與同級醫院相比較，可了解醫院在行業的水平和競爭力。

（三）成本控制是成本核算的核心。

執行成本預警控制是指對超額的經濟活動，建立預警系統和例外審批制度，以限制不必要的支出。 通過事后的成本考核控制，可有效優化工作流程，提高節約意識，推動醫院的技術革新。

全過程的成本控制轉變了單一的、片面的事后控制方式，可有效地促使醫院優化資源配置，節約資源消耗，提高醫療技術，為社會提供更多的優質服務。

六、由簡單的績效考核向全方位的績效管理體系建設轉變

醫院可根據“多勞多得，優績優酬”的績效分配體制，利用平衡積分卡，建立雙向溝通，科學、規范、可行的績效考核制度。

平衡積分卡是一種自上而下、自下而上、平行考評相結合的考核方式。使用平衡積分卡，應從多維度、多層次為著手點，注重定性與定量相結合，學習成長與過去實際相結合，長期規劃與短期目標相結合、院內與院外活動相結合。

定量的指標有工作效率（床位使用率、平均住院日、工作量完成情況）、管理效能（均次費用、藥占比）。? 定性指標有服務質量指標（投訴率、表揚信及錦旗等）、醫療安全考核指標（醫療糾紛率）。 學習成長指標包括科研能力指標、科室發展指標等。 根據服務內容和工作職責，將績效考核人群劃分為醫生、護理、醫技、醫輔、后勤等五類。 借鑒海爾集團內涵質量的OEC精細化管理理念，全方位的對每個人所做的每件事進行控制與清理，降低運營成本，提高經濟效益與社會效益。 加強有效的績效溝通和反饋有利于實現醫院績效與個人績效的雙贏。

七、由粗放的管理方式向核心和標準化流程管理轉變

醫院流程管理是一種精細的、持續的管理活動。醫療服務流程的改善可利用信息化及時性、大容量性的優勢。如從門診患者導醫、掛號、候診、診療、檢查、收費、取藥等基本流程，對其實施實時監控，進行流程化管理。

利用互聯網的優勢，創新醫療服務模式，完善叫號預約系統，改善就診秩序，為患者提供更高效和便捷的服務，營造溫馨舒適的就診環境。

借助電子病歷、移動查房等信息系統共享性、完整性的特點，對每個病種的恢復過程及每個服務項目的完成過程進行更加細致、標準化的制定和控制。 加強臨床路徑管理，從而提高患者滿意度和獲得感，提升醫療服務質量和資源有效利用率。 醫院的后勤工作是醫院發展的重要基礎和保障。通過優化管理結構框架，將管理責任落到人;健全后勤保障制度，嚴格控制后勤的成本支出，加強文化建設，增強員工的責任感，認同感，凝聚力，使其追求的目標與醫院質量目標一致。 綜上所述，從傳統粗放式的管理模式向精細化管理模式的轉變，是醫院在保證醫療質量的基礎上，優化資源配置，提高醫療服務水平，實現可持續發展的必由之路。

八、結束語

總而言之，醫院運營和發展不僅需要加強全面預算管理、注重制度建設和流程管理等，也需要全體員工的共同參與，樹立成本意識，嚴格按照工作流程，及時反映運營過程中產生的問題，不斷改進和完善，才能順應新醫改的要求，實現“優質、高效、低耗”的目標。

參考文獻

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