急性腦梗死靜脈溶栓治療后近期預后不良的影響因素分析

吳巧玲 黃丹紅 葉騰芳

1 浙江中醫藥大學，310053 浙江 杭州； 2 臺州恩澤醫療中心(集團)路橋醫院全科醫學科，318050 浙江 臺州

急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)是由于供應腦部血液的動脈發生了粥樣硬化或血栓，引起動脈狹窄或閉塞，導致腦部局灶性腦組織軟壞、壞死，使得患者出現失語、意識障礙、肢體癱瘓等癥狀，病情較為危重[1]。靜脈溶栓治療是治療ACI最為常見的方法，其主要溶栓劑包括阿替普酶、重組人組織纖溶酶原激活物等，有助于促進患者堵塞部位血管恢復血液運行，改善其腦組織的局部微循環，從而改善患者的神經功能。然而，ACI實施阿替普酶靜脈溶栓治療容易出現出血、再灌注損傷及其血管再閉塞等并發癥[2]，導致患者發生不良預后。為此，本研究對178例ACI患者進行隨訪調查，分析患者溶栓治療后的預后不良發生率及其高危因素，為臨床早期預防提供對策，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月在路橋醫院全科醫學科收治的178例ACI患者作為隨訪對象。納入標準：1)符合2014版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中有關腦梗死的診斷標準[3]；2)年齡<85歲；3)發病至入院時間<6 h；4)均進行阿替普酶靜脈溶栓治療；5)臨床資料較為完整。排除標準：腦出血、腦腫瘤、陳舊性腦梗死、存在阿替普酶溶栓治療禁忌癥、隨訪期間非腦血管原因死亡、隨訪資料不全者等。178例病例中，男108例，女70例；年齡50～84歲，平均(71.69±9.45)歲；腦梗死部位，前循環梗死129例，后循環梗死35例，前后循環梗死14例；入院時NIHSS評分4～25分，平均(11.27±4.39)分。

1.2 方法

預后評定標準及分組：所有患者均進行靜脈溶栓治療后，進行3個月的跟蹤隨訪，采用改良Rankin量表[4]對患者進行預后評估，該量表分為7個等級，無癥狀為0分、輕微癥狀為1分、輕度殘疾為2分、中度殘疾為3分、重度殘疾為4分、嚴重殘障為5分、死亡為6分，將評分≥4分的患者歸為預后不良組，<4分者歸為預后良好組。采用自行設計的流行病學調查表，收集患者的臨床資料和隨訪資料，主要內容包括：年齡、性別、體質量、身高、吸煙史、高血壓、房顫史、職業類型(體力勞動、腦力勞動)、腦梗死部位(大腦半球外側、基底核、腦橋、小腦、延腦等)、糖尿病、高血脂、CT早期缺血改變情況、溶栓時間窗、溶栓前血糖水平、溶栓前的NIHSS評分、抗血小板治療、溶栓24 h后神經癥狀改善情況、溶栓后腦出血、隨訪時間、Rankin量表評分等。

1.3 統計學處理

應用SPSS 18.0進行相關數據處理，2組間的單因素比較采用χ2檢驗，多因素篩選采用logistic回歸法；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響ACI近期預后不良的單因素分析

對178例ACI患者進行靜脈溶栓治療，并對其進行隨訪，隨訪期間，預后不良發生76例，預后不良率為42.70%。2組間的年齡、BMI、房顫史、高血壓、CT早期缺血改變、溶栓時間窗、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血糖、溶栓24 h后神經癥狀改善、溶栓后腦出血等因素比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1 。

表1 影響ACI預后不良的單因素比較[n(%)]

2.2 影響ACI近期預后不良的多因素分析

以ACI患者近期預后情況為應變量(預后良好=0，預后不良=1)，將單因素篩選有意義的10個因素作為自變量，進行多因素非條件二分類logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法。影響ACI預后不良的危險因素為高血壓、溶栓時間窗、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血糖及溶栓后腦出血，而溶栓24 h后神經癥狀改善則為保護因素。見表2。

表2 影響ACI患者近期預后不良的多因素分析結果

3 討論

本研究顯示，ACI患者靜脈溶栓治療3個月后，其預后不良發生率為42.70%，這與肖淑英等[5]報道211例ACI患者靜脈溶栓治療后預后不良率為44.5%較為接近。這說明ACI患者即便通過靜脈溶栓治療仍然有較高的預后不良發生率，應引起臨床治療者的重視。

1)高血壓：血壓變異是引起ACI靜脈溶栓發生出血轉化的重要因素。維持患者的血壓穩定是維持其急性期有效灌注壓的關鍵[6]。

2)溶栓時間窗及溶栓后腦出血：溶栓時間越早，越有助于改善ACI患者的預后。發病3～6 h內進行靜脈溶栓治療，其神經功能恢復一般較差，而且出血并發癥較多[7]。

3)溶栓前NIHSS評分：該評分可以有效反映腦組中神經功能缺損的程度。評分大于8分的患者，可能有較大動脈發生閉塞，溶栓后患者的血管再通率較低，預后效果較差[8]。

4)溶栓前血糖：高血糖引起乳酸中毒會加重腦水腫，此外，應激性高血糖也會對腦組織產生一定的損傷，造成患者神經功能受損，影響其神經功能恢復[9]。

5)溶栓24 h后神經癥狀改善：該因素為預后的保護因素，早期獲得再灌注，可減少患者核心梗死面積擴大，減少神經功能損傷，從而有助于改善其預后[10]。

綜上所述，根據ACI靜脈溶栓治療后預后不良的高危因素，制訂如下預防對策：ACI發病后應在溶栓時間窗內(3 h以內)進行及時靜脈溶栓治療，溶栓治療前后，應進行血壓、血糖、NIHSS評分、溶栓24 h后神經癥狀改善情況等指標監測，以便早期采取干預措施；積極有效預防并發癥；靜脈溶栓治療后，應加強基礎疾病治療，控制血脂、血壓、血糖、水電解質紊亂等；加強ACI患者出院后的健康教育，定期對其進行跟蹤隨訪，病情出現變化或異常應及時就醫。