不同麻醉及術后鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后早期認知功能的影響

彭躍起

[摘要] 目的 研究分析不同麻醉及術后鎮痛方式對老年股骨骨折患者術后早期認知功能的影響。 方法 隨機選取2018年9月—2019年9月將老年股骨骨折患者74例，隨機分組，其中常規組37例行全麻及術后靜脈鎮痛;研究組37例行腰硬聯合麻醉及術后硬膜外自控鎮痛。 結果 研究組麻醉止痛效果89.19%高于常規組72.97%（χ2=15.149，P<0.05）。研究組麻醉見效時間（5.5±1.6）min、術后VAS評分（2.6±0.4）分、止痛藥物使用量（36.6±7.9）mg均少于常規組（10.5±2.6）min、（3.7±0.8）分、（135.7±29.4）mg（t=7.063、9.410、6.818 P<0.05）;研究組術后24 h認知功能評分（29.4±0.8）分高于常規組（26.3±0.4）分（t=3.682，P<0.05）;研究組不良反應率5.41%低于常規組24.32%（χ2=16.511，P<0.05）。 結論 腰硬聯合麻醉以及術后硬膜外自控鎮痛效果更佳，不僅可以改善老年股骨骨折患者術后早期認知功能，而且不良反應少、疼痛輕、見效快、止痛藥物使用量少，效果確切，值得臨床引起重視。

[關鍵詞] 麻醉;鎮痛;老年股骨骨折;認知功能

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0043-03

Effects of Different Anesthesia and Postoperative Analgesia Methods on Early Cognitive Function of Elderly Patients with Femoral Fractures

PENG Yue-qi

Department of Anesthesiology， Jining Second People's Hospital， Jining， Shandong Province， 272008 China

[Abstract] Objective To analyze the effects of different anesthesia and postoperative analgesia methods on early cognitive function of elderly patients with femoral fractures. Methods From September 2018 to September 2019 Seventy-four elderly patients with femoral fractures were randomly divided into groups， of which 37 patients underwent general anesthesia and postoperative intravenous analgesia; 37 patients in the study group underwent combined spinal and epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia. Results The analgesic and analgesic effect of the study group was 89.19% higher than that of the conventional group by 72.97%，the difference was statistically significant（χ2=15.149， P<0.05）. The anesthesia onset time （5.5±1.6）min， the postoperative VAS score （2.6±0.4）points， and the amount of analgesics （36.6±7.9）mg in the study group were less than those in the conventional group （10.5±2.6）min and （3.7±0.8）points，（135.7±29.4）mg，the difference was statistically significant（t=7.063、9.410、6.818， P<0.05）; 24 h postoperative cognitive function score in the study group was higher than that in the conventional group （26.3±0.4），the difference was statistically significant（t=3.682， P<0.05）; the adverse reaction rate in the study group was 5.41% lower than that in the conventional group 24.32%，the difference was statistically significant（χ2=16.511， P<0.05）. Conclusion Combined spinal and epidural anesthesia and self-controlled epidural analgesia have better analgesic effects， which can not only improve early cognitive function in elderly patients with femoral fractures， but also have fewer adverse reactions， less pain， quicker effects， and less pain medication use， actual effect， which deserves clinical attention.

[Key words] Anesthesia; Analgesia; Elderly femoral fracture; Cognitive function

認知指的是對事物理解、認識的過程。術后認知功能障礙指的是患者人格、社交、學習記憶、抽象思維能力以及定向力在術后7 d內出現障礙。術后早期并發癥中，認知功能障礙比較多見。臨床實踐發現，非大手術后7 d，年齡>60歲患者術后認知功能障礙發生率大約25%左右[1]。隨著現代社會老齡化加劇，使得老年骨折患者越來越多，尤其是股骨骨折，嚴重影響著患者的生存質量。雖然手術療效確切，但術后認知功能障礙會在一定程度上延緩患者康復時間[2]。鑒于此，為探索最佳麻醉方法及術后鎮痛方法，該文特此于2018年9月—2019年9月接收的74例老年股骨骨折患者為例，研究分析了不同麻醉及術后鎮痛對患者術后認知功能的而影響，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究之中的觀察主體為隨機選取74例老年股骨骨折患者。影像學確定為股骨骨折;術前認知功能無異常;ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;60歲及以上;知情同意且自愿參與，已經簽署過同意書。通過醫學倫理委員會審查。排除精神異常、呼吸障礙、惡性腫瘤、視聽障礙、依從性欠佳或無法配合的患者。以電腦隨機分組法進行分組探討，包括常規組、研究組，每組37例。研究組包括20例男性和17例女性;年齡60～82歲，平均（70.5±4.6）歲;體重48～61 kg，平均（55.5±1.4）kg;ASA分級：13例Ⅰ級，13例Ⅱ級，11例Ⅲ級。常規組包括21例男性和16例女性;年齡60～85歲，平均（70.9±4.5）歲;體重47～60 kg，平均（55.1±1.5）kg;ASA分級：12例Ⅰ級，14例Ⅱ級，11例Ⅲ級。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），均衡性、一致性良好，可用于分組對比。

1.2 ?方法

藥物生產廠家及批號：咪達唑侖（國藥準字H20031037）、芬太尼（國藥準字H42022076）、丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079）、阿曲庫銨（國藥準字H20061298）、瑞芬太尼（國藥準字H20030198）、格拉司瓊（國藥準字H20070046）、羅哌卡因（國藥準字H20133178）。

常規組37例行全麻及術后靜脈鎮痛，即：予以咪達唑侖0.5 mg/kg+芬太尼0.5 mg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg+阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈輸注。氣管置管，與呼吸機連接并進行機械通氣。術中靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg/min）+丙泊酚3～6 mg/（kg/min）。予以阿曲庫銨進行間斷性輸注，保持麻醉效果，術中圍繞患者具體情況予以血管活性藥。術畢前0.5 h，停止輸注阿曲庫銨。切口縫合時，停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。術后2 d內，靜脈鎮痛泵輸注生理鹽水100 mL+格拉司瓊25 mg+芬太尼15 μg/kg，嚴控輸注速度，以2 mL/h為宜。

研究組37例行腰硬聯合麻醉及術后硬膜外自控鎮痛，即：患者保持側臥，穿刺L2～L3間隙。在蛛網膜下腔內注入0.5%羅哌卡因。硬膜外導管留置，手術過程中圍繞患者具體情況，予以0.5%羅哌卡因3～5 mL注入硬膜外腔內，麻醉平面

1.3 ?觀察指標

①麻醉止痛效果評定內容：術中并無痛感，術后VAS評分<3分，認知功能評分為24～27分，視為顯效;術中疼痛輕微，術后VAS評分3～5分，認知功能評分18～23分，視為有效;未達有效、顯效標準者，一律視為無效。麻醉止痛總體療效為顯效+有效的例數占總例數的比率。②詳細記錄患者麻醉見效時間、止痛藥物使用量、不良反應（嗜睡、缺氧、心動緩慢）。③術后疼痛程度用視覺模擬評分法（VAS）評估，總分0～10分，分值越高越疼痛。④術后認知功能用MMSE簡易智力狀態量表評估，總分30分，分值越低，認知障礙越嚴重。

1.4 ?統計方法

數據利用SPSS 22.0統計學軟件對研究數據進行統計。百分比資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）描述，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組麻醉止痛效果對比

研究組麻醉止痛效果更高，達89.19%，與常規組72.97%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組麻醉見效時間、止痛藥物使用量、術后VAS評分對比

研究組麻醉見效更快，術后VAS評分、止痛藥物使用量更低，與常規組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組手術前后認知功能障礙評分對比

術前兩組認知功能評分差異無統計學意義（P>0.05）;術后研究組認知功能評分明顯高于常規組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組不良反應對比

研究組不良反應總發生率更低，只有5.41%，與常規組差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

非心臟手術的老年患者，術后發生認知功能障礙的幾率大概為15%～60%，其中所占比最高為老年股骨手術患者[3]。如何高效、安全的降低老年股骨手術患者術后認知功能障礙發生率，已成為臨床研究重點、難點[4]。

老年股骨骨折患者術后需要及時接受康復鍛煉，而術后強烈的痛感，使得患者抵觸、拒絕早期康復鍛煉[5]。老年股骨骨折患者中，多數為中重度疼痛，所以合理有效減輕患者術后疼痛感，降低患者術后認知功能障礙發生率，意義重大[6]。該文對照分析了不同麻醉及術后鎮痛方式的應用效果，結果研究組術后24 h認知功能評分（29.4±0.8）分高于常規組（26.3±0.4）分，差異有統計學意義（P<0.05）。與沈凱等[7]報道的觀察組術后認知功能評分（29.6±0.9）分高于對照組（25.4±0.7）分的結果高度相符。表明相較于全身麻醉而言，老年股骨骨折手術患者實施腰硬聯合麻醉，可幫助患者有效預防術后認知功能障礙。原因分析，可能與腰硬聯合麻醉中麻醉藥物用量少有關。硬膜外自控鎮痛方法比較新穎，相比于靜脈鎮痛而言，老年股骨骨折手術患者術后硬膜外自控鎮痛效果更高，可抑制傷害性刺激傳輸至中樞神經，以免中樞、外周敏化，進而達到鎮痛目的[8]。MMSE是臨床評價患者認知功能最為有效的量表，操作簡單且患者接受度較高，敏感度可達85%及以上[9]。相比于全麻及術后靜脈止痛而言，老年股骨骨折患者行腰硬聯合麻醉及術后硬膜外自控鎮痛見效更快、疼痛更輕、不良反應少[10]。該文還發現，研究組麻醉止痛效果89.19%高于常規組72.97%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組麻醉見效時間（5.5±1.6）min、術后VAS評分（2.6±0.4）分、止痛藥物使用量（36.6±7.9）mg均少于常規組（10.5±2.6）min、（3.7±0.8）分、（135.7±29.4）mg，差異有統計學意義（P<0.05）。表明局麻相較于全麻而言，對于患者術后疼痛感的減輕以及認知功能的恢復更加有利，可能與全麻及術后止痛藥物殘留而使得中樞神經細胞活性改變有關。另外，研究組不良反應率5.41%低于常規組24.32%，差異有統計學意義（P<0.05）。表明腰硬聯合麻醉及術后硬膜外自控鎮痛安全性較高。

綜上所述，硬膜外麻醉及術后硬膜外自控鎮痛模式，值得臨床作為老年股骨骨折手術患者的首選，不僅可以降低患者術后發生認知功能障礙的幾率，而且還可以減輕患者術后疼痛感，麻醉鎮痛見效快、止痛藥物使用量少、安全可靠。

[參考文獻]

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（收稿日期：2020-01-08）