深度揭秘保險公司如何理賠與調查

常軼 中國平安人壽保險股份有限公司黑龍江分公司

首先，我們先聊一聊保險的調查，相對于保險銷售而言，保險調查對于很多人來說是一份神秘而又神圣的工作，他們就好像偵探一樣，能夠查出客戶騙保的各種蛛絲馬跡。

所以調查工作，同時也是保險公司風控的一個非常重要的環節，是保險公司核保核賠部的眼睛和鼻子。他們承載為保險公司搜集有利的證據，維護保險市場健康發展的這樣的一個非常重要的職責。

既然調查工作如此重要，那么從事調查工作的調查員需要哪些基本的素質呢？我主要歸納了以下幾個方面，一是擁有高情商；二是具備心理素質高；三是有良好的品質；四是極強的觀察能力。

為什么調查崗位需要工作人員具備這些素質？

我們首先要了解的是調查員在調查保險理賠案件的時候，不是簡單機械的去詢問客戶或者醫療機構客戶既往的檢查記錄，如果上來就問體檢機構被保險人的既往住院情況，那么很容易被醫院送“飛機票”，為什么會這樣呢？

這時候很多人會問，《保險法》不是約定醫院有配合保險公司調查的義務嗎？

這句話是沒有錯的，《保險法》也是這么說的，但是保險公司它不是公檢法，而自負盈虧的商業機構，所以雖然《保險法》有約定，醫院要配合保險公司調查，但是在實際的操作當中，并不是所有的醫院都愿意去配合保險公司調查客戶的既往病史的。

因此就需要各家保險公司的調查人員在調查取證的過程當中和各家醫院進行人際關系的維護，并且在他們不配合調查的時候，要懂得如何進退，能獲得自己想要的證據。

這些基本的素質，如果調查從業人員不具備的話，很可能在從事調查這項工作的時候面臨比較大的阻力。

調查人員在面對被調查的客戶時更是如此，本身凡是涉及保險調查的賠案，幾乎全部都是被拒賠的案件，或者說是沖著拒賠去的，因此在與客戶接觸的過程當中，經常會碰到客戶情緒失控或者不配合保險公司調查的情況。

那么這個時候調查人員要是不會察言觀色，很可能就會有人身危險。尤其是在農村，有的調人員，可能就是因為一個調查案件就回不來，被扣押了，這種情況也是我們在工作當中，經常碰到的。

一個案件是不是需要啟動調查程序？需要的是一個調查理由。

一般來說調查啟動的因素主要分為兩種，一種主要是出于理賠管理的需要：采用數據指標，大范圍涵蓋某類風險案件，并且對這部分的案件進行理賠調查。這些是以保單金額賠付的頻次、賠付率等數據作為是否需要啟動調查的因素；

另外一種是從案件本身的實際風險來確定是否需要啟動保險調查：如果說以保險理賠案件本身風險來啟動調查的因素。

我們一般可以分為以下幾種：

（一）案件要素

案件要素：主要包括出現的時間、地點、人物、原因、過程、結果等等。我舉個例子，客戶A發生保險事故，如果他申請保險理賠，那么保險公司在受理理賠申請的時候，一定會對出險時間、地點、人物、原因、過程、結果有個基本的了解，這樣才有利于保險公司對整個理賠案件初步的判斷。并且對這些案件進行初步分析以后，如果發現疑點，保險公司就會啟動調查程序。

（二）除外責任

如果從理賠案件本身沒有發現太多的問題，那么就應該從除外責任方面進行排除相關的疑問。我們再舉個例子，有些理賠案件的發生完全符合第1條案件要素中的所有設定，也就是說發生保險事故真實有效，但合同約定的除外責任，被保險人所發生的保險事故是否涉及，是需要調查人員去排查的，因此一一進行除外責任的排除還是很有必要的。如果沒有證據排除某種除外責任，或者邏輯上無法排除某種除外責任，那就需要調查員去調查。

（三）投保動作

從投保人的動作，來追尋投保人的投保動機，一般是被保險人反復出險或者出現大案件以后進行，可能此時整個案件的初審都沒有發現任何的疑點。也許整個保險事故本身是真實的，這個時候從投保人的投保動機來追尋是否存在道德風險就很有必要了。追尋投保動機，尋訪業務員或者核保人，了解投保人是否存在主動投保、急切投保超過自身經濟實力的大額投保或者同時在多家公司投保等等情形。

（四）索賠的資料

所謂索賠的材料是最常見的啟動理賠調查的因素，它包括的信息比較廣，索賠資料是不是齊全？是不是真實？是不是可以相互印證？是不是存在邏輯關系等等，都是需要我們去仔細辨別的。此類案件，是最容易從索賠資料里發現問題的。

（五）索賠的動作

索賠的動作往往是反映索賠人的某些動機，如果故意延遲報案，找各種借口拖延或者阻礙理賠人員的查勘，急切的索賠，對理賠過程輕易的表現出一般的憤怒，延遲遞交索賠材料，反復催促賠付，主動在理賠金額上做出巨大的讓步等等這些所謂的動作，很可能就隱藏著所謂人的不良意圖。理賠的時候比較著急獲得理賠款，表現的非常的焦慮。有的客戶，為了獲得理賠快速的進行，會對很多理賠金額做出比較大的這種讓步。這個時候，就需要保險公司調查人員引起高度的警覺，很有可能投保對象有不良意圖。

（六）調查人員第六感

憑感覺作出的判斷，沒有辦法做成經驗進行傳承。但是對經驗豐富的理賠人員來說，因為平時工作積累了大量的經驗，第六感往往也是最準確的。因此第六感也成為調查人員啟動調查的一個因素。