ICU鮑曼不動桿菌血流感染臨床特征及預后危險因素分析

李沖 趙云 王昊 周蕾 孫楠楠 張玉可 張富祥 姜志明

摘要：目的? 分析山東省重癥醫學科（ICU）鮑曼不動桿菌血流感染患者預后的危險因素。方法? 收集2015年1月～2019年12月山東大學齊魯醫院、山東省千佛醫院、聊城市人民醫院、東營市人民醫院、山東省立三院ICU鮑曼不動桿菌血流感染患者125例臨床資料，根據預后情況分為存活組（79例）與死亡組（46例）。分析人口學資料、基礎疾病、糖皮質激素與免疫抑制劑使用情況、侵襲性操作、病情嚴重程度、細菌耐藥情況，采用單因素、多因素Logistics回歸分析的方法分析預后危險因素。結果? 125例鮑曼不動桿菌血流感染患者中死亡46例，死亡率36.80%。單因素分析表明年齡、合并基礎疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分≥20分、住院時間≥30 d均為鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡危險因素（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析表明，合并基礎疾病>3種（OR=4.012，95%CI：2.366～5.455）、使用抗菌藥物>3種（OR=4.365，95%CI：3.152～5.231）、侵襲性操作（OR=2.654，95%CI：2.456～4.785）、糖皮質激素治療（OR=5.154，95%CI：3.428～5.330）、急性生理學與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥20分（OR=6.012，95%CI：3.545～7.364）是鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡的獨立危險因素。結論? ICU鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡率較高，與合并基礎疾病、使用抗菌藥物種類、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分相關，應加強對危險因素的評估，采取針對性的干預措施，以改善鮑曼不動桿菌血流感染患者的預后。

關鍵詞：重癥醫學科;鮑曼不動桿菌;血流感染;危險因素

中圖分類號：R181.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.015

文章編號：1006-1959（2020）13-0054-04

Clinical Characteristics and Prognostic Risk Factors of Bloodstream Infection

of Acinetobacter Baumannii in ICU

LI Chong1，ZHAO Yun2，WANG Hao3，ZHOU Lei1，SUN Nan-nan1，ZHANG Yu-ke1，ZHANG Fu-xiang1，JIANG Zhi-ming1

（1.Second Department of ICU，Qianfoshan Hospital，Jinan 250014，Shandong，China;

2.Second District ICU，Dongying People's Hospital，Dongying 257091，Shandong，China;

3.ICU of Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250117，Shandong，China）

Abstract：Objective? To analyze the prognostic risk factors of patients with bloodstream infection of Acinetobacter baumannii in the Department of Intensive Medicine （ICU） of Shandong Province.Methods? From January 2015 to December 2019， 125 clinical patients with bloodstream infection from ICU of Baumanii in Qilu Hospital of Shandong University， Qianfo Hospital of Shandong Province， Liaocheng People's Hospital， Dongying City People's Hospital， and Shandong Provincial Third Hospital were collected. The data were divided into survival group （79 cases） and death group （46 cases） according to prognosis. Analyze demographic data， underlying diseases， glucocorticoid and immunosuppressive use， invasive procedures， severity of disease， bacterial resistance， and use univariate and multivariate Logistic regression analysis to analyze prognostic risk factors. Results? Of the 125 patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection， 46 died， with a mortality of 36.80%. Univariate analysis showed that age， combined underlying diseases> 3 types， use of antibacterial drugs> 3 types， invasive procedures， glucocorticoid therapy， APACHE II score ≥ 20 points，hospitalization time ≥ 30 d is a risk factor for death of patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection （P<0.05）;multivariate Logistic regression analysis showed that the combined underlying diseases were >3 （OR=4.012， 95%CI： 2.366～5.455）， and the use of antibacterial drugs>3 （OR=4.365，95%） CI： 3.152～5.231）， invasive operation （OR=2.654， 95%CI： 2.456～4.785）， glucocorticoid therapy （OR=5.154， 95%CI： 3.428～5.330）， acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ） ≥ 20 points （OR=6.012， 95%CI： 3.545～7.364） is an independent risk factor for death of patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection.Conclusion? ICU Acinetobacter baumannii bloodstream infection patients have a higher mortality rate， which is related to the combination of underlying diseases， the use of antibacterial drugs， invasive procedures， glucocorticoid therapy， and APACHE Ⅱ score. The assessment of risk factors should be strengthened and targeted interventions should be taken to improve the prognosis of patients with Acinetobacter baumannii blood flow infection.

Key words：Severe Medicine Department; Acinetobacter baumannii; Blood flow infection; Risk factors

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumannii）是常見革蘭氏陰性致病菌，易發生醫院內爆發性流行，血流感染為一種醫院重癥感染性疾病，臨床治療極為困難，嚴重威脅患者生命安全[1]。中國CHINET細菌耐藥監測報告證實，2011～2016年我國鮑曼不動桿菌血流感染居高不下，且不同時間、不同地區、不同科室存在差異[2，3]。準確分析及時了解本地區鮑曼不動桿菌血流感染的臨床特點、耐藥情況、危險因素，對于指導臨床用藥、預防控制尤為重要[4]。本文通過回顧性分析山東5家醫院重癥監護室鮑曼不動桿菌血流感染患者臨床資料，旨在為醫院制定預防控制策略提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2015年1月～2019年12月山東大學齊魯醫院、山東省千佛醫院、聊城市人民醫院、東營市人民醫院、山東省交通醫院重癥監護室鮑曼不動桿菌血流感染患者125例臨床資料。納入標準：①均符合Kwon KT等[5]、陳佰義等[6]鮑曼不動桿菌血流感染診斷標準：入院48 h后體溫≥38℃或<36℃，伴有寒顫或低血壓者;血培養2次及以上分享出鮑曼不動桿菌者;②具有完整病歷資料者。排除標準：①住院前已有高熱、寒顫等癥狀者;②1次血培養為陽性、其他多次為陰性者;③住院時間<48 h。根據患者28 d預后情況分為存活組、死亡組。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署同意書。

1.2資料收集? 包括人口學資料、基礎疾病、糖皮質激素與免疫抑制劑使用情況、侵襲性操作、病情嚴重程度、細菌耐藥與藥敏分析、預后情況等。

1.3評估與檢測? ①病情嚴重程度：采用急性生理學與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）[7]進行評估，包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分，總分0～71分;②細菌檢測與藥物試驗：采用法國生物梅里埃公司VITEK2全自動細菌檢測儀鑒定鮑曼不動桿菌。藥敏試驗采用K-B紙片法，質控菌株選擇大腸埃希菌ATCC25922，結果判讀根據美國臨床實驗室標準化協會會（CLSI）2011[8]標準。

1.4統計學方法? 數據錄入Excel軟件建立數據，用SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料使用（x±s）表示，符合正態分布計量資料采用t檢驗，非正態分布計量資料用非參數檢驗，計數資料使用（n）和（%）表示，采用？字2檢驗或秩和檢驗，多因素分析采用Logistics回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床特征

2.1.1一般情況? 125例患者中男82例，女43例;年齡6～90歲，平均年齡（59.34±7.21）歲;住院時間5～456 d，平均住院時間（34.26±5.12）d;APACHEⅡ評分（19.38±2.45）分;伴有各類基礎疾病107例（85.60%），包括高血壓85例（44.00%）、糖尿病43例（34.40%）、心腦血管疾病32例（25.60%）、惡性腫瘤30例（24.00%）;發生低體溫8例（6.40%），不同程度發熱117例（93.60%），伴寒顫91例（72.80%）、意識改變35例（28.00%）、感染性休克48例（38.40%）;發生院內死亡46例（36.80%），男26例，女20例。

2.1.2藥敏分析? 125株鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟、頭孢唑林耐藥率最高，對替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐藥率較低，分別為17.60%、24.00%、42.00%，見表1。

2.1.3預后單因素分析? 單因素分析顯示年齡、合并基礎疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分≥20分、住院時間≥30 d均為鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡危險因素（P<0.05），見表2。

2.1.4預后多因素Ligistic回歸分析? 將有統計學意義的因素納入Logistic回歸分析方程發現，合并基礎疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分≥20分為鮑曼不動桿菌血流感染死亡獨立危險因素（P<0.05），見表3。

3討論

鮑曼不動桿菌廣泛定植于醫院各種環境中，具有強大的耐藥性與克隆傳播能力，已成為世界流行性醫院感染病原體之一[9]。有文獻研究報道鮑曼不動桿菌約為臨床全部分離革蘭氏陰性菌的10.11%，位居大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌之后，排在第3位[10，11]，臨床主要病癥為不同程度的發熱、寒顫。隨著鮑曼不動桿菌耐藥率不斷增加，因鮑曼不動桿菌所致血流感染已成為醫院常見感染性疾病，給臨床治療與控制帶來極大的挑戰。

鮑曼不動桿菌血流感染預后極差，國內外文獻報道鮑曼不動桿菌血流感染死亡率在12.45%～51.30%[12，13]。本研究中125例鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡46例，死亡率36.80%，與文獻報道基本相似。從藥敏性分析，125株鮑曼不動桿菌對頭孢噻肟、頭孢唑林全部耐藥，對替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐藥率分別為17.60%、24.00%、42.00%。對替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素敏感性較好，分別為54.00%、40.80%、36.00%，與黃鵬等[14]報道的浙江瑞安及高婧等[15]報道的山東濟南的藥敏分析結果既有相似、也有差異之處，說明鮑曼不動桿菌耐藥情況有一定的地域性特點。

單因素分析表明，年齡、合并基礎疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分≥20分、住院時間≥30 d均是鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡危險因素。年齡越大或年齡偏小，器官功能逐漸退化或尚未發育完全，抵抗外界侵襲能力越差。合并基礎疾病越多，身體缺陷或免疫功能受損越嚴重，也易發生鮑曼不動桿菌血流感染[16]。使用抗菌藥物越多，患者病情越嚴重，在大量使用抗菌藥物時，鮑曼不動桿菌易形成多重耐藥菌與廣泛耐藥菌。Van BA等[17]研究認為鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡與多種抗菌藥物使用明顯相關。糖皮質激素應用、侵襲性操作、住院時間均是誘發鮑曼不動桿菌血流感染的常見因素[18]。

鮑曼不動桿菌血流感染所致死亡因素是多方面的，單一影響因素既獨立作用又相互關聯，需要用多因素Logistic回歸分析揭示眾多影響因素的內在聯系。曲俊彥等[19]研究認為，年齡>65歲為成人碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（主要含鮑曼不動桿菌）血流感染所致死亡獨立危險因素。本研究結果并不支持此觀點，可能與選擇樣本對象地區、年齡區間（6～90歲）有關。在APACHEⅡ評分分層分析中，有APACHEⅡ評分≥19分[20]、APACHEⅡ評分≥22分[18]等不同分層標準，但均認為APACHEⅡ評分與鮑曼不動桿菌血流感染預后相關。本研究結果顯示合并基礎疾病>3種、使用抗菌藥物>3種、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分≥20分為鮑曼不動桿菌感染引起患者死亡的獨立危險因素。提示我們在預防控制鮑曼不動桿菌血流感染患者中，應加強基礎疾病的治療，合理選擇抗菌藥物，減少侵襲性操作。

綜上所述，山東省5家醫院重癥監護病房鮑曼不動桿菌血流感染患者死亡率較高，與合并基礎疾病、使用抗菌藥物、侵襲性操作、糖皮質激素治療、APACHEⅡ評分等因素明顯相關。應采取針對性的治療護理干預措施，預防控制鮑曼不動桿菌血流感染發生風險，改善患者預后。

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收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-06-25

編輯/肖婷婷

基金項目：山東省醫藥衛生科技發展計劃項目（編號：2017WS353、2017WS363）

作者簡介：李沖（1982.10-），男，山東鄒平縣人，博士，主治醫師，主要從事血流感染的臨床研究

通訊作者：姜志明（1977.8-），男，山東煙臺人，碩士，副主任醫師，主要從事細菌耐藥與呼吸重癥方向的研究