蕪湖市無為縣新農合醫療可持續發展的SWOT分析

錢海波

摘要：新型農村合作醫療是我國醫療體系的重要組成部分，是當前農村醫療保障主體，它在滿足農民的基本醫療需求和提升農村醫療水平與衛生防疫能力等方面發揮著至關重要的作用。但是從蕪湖市無為縣整個新農合醫療運行狀況來看，還存在著不少的問題，以至于影響到新農合醫療的可持續發展。文章結合蕪湖市無為縣新型農村合作醫療制度的實施現狀，以蕪湖市無為縣為例，對其就推進新農合醫療可持續發展進行SWOT分析，以期有助于新農合醫療在我國農村地區的推廣與發展。

關鍵詞：新農合醫療;可持續發展;SWOT分析法

2002年，我國政府決定在全國一部分農村地區進行農村合作醫療的試點。安徽省從2003年下半年開始準備新型農村合作醫療的試點工作，此外，2016年將實施一個健康扶貧項目工程，并將建立一個全面的貧困人口綜合醫療保障體系，包括基本醫療保險、重病保險、醫療援助和政府兜底支持等方面保障。2007年開始，安徽省新增26個新型農村合作醫療試點縣（市、區），蕪湖市無為縣正式開始實行新型農村合作醫療制度。本文通過SWOT分析法對蕪湖市無為縣新型農村合作醫療可持續發展的優勢、劣勢、機會和威脅進行深入分析，推動其可持續發展。

一、蕪湖市無為縣新農合醫療的運行狀況

自傳統農村合作醫療解體以來，農民失去了醫療保險，成為自籌資金的醫療服務提供者。自2003年下半年起，我國政府為了解決農村存在的越來越嚴重的“因病致貧、因病返貧”問題，開始在部分地區進行新型農村合作醫療的試點，試行新農合制度，一方面為了減輕農村地區人民因重大疫病而無力承擔帶來的經濟負擔;另外，方面也是為了提高農民健康水平和農村地區的醫療水平。蕪湖市無為縣作為安徽省較早實行新型醫療合作制度的試點之一，經過十多年的新農合醫療運行與發展，取得了較好的成效，其覆蓋范圍、基金總額、參合人數、受益人次數等方面都在逐漸增加。2019年參合人口為987642人，當年籌資總額為70122.58萬元。從大病保險基金收入和支出來看，截至2018年12月31日，全縣共有9992人次參合農民享受到新農合大病保險，獲得補償金4242.72萬元，其中：貧困人口享受人次為4203人次，獲得補償1120.09萬元。截至2018年12月31日，共有1020018位患者獲得補償，共發生醫藥費用110399.84萬元，實際補償金額為66277.04（含大病保險）萬元（其中：新農合基金對貧困人口補償支出13001.21萬元），占當年統籌資金的98.02%，其中無為縣普通住院平均實際補償比例為65.3%;縣普通住院、按病種、按床日住院共補償94443位，平均住院率為9.36%;另外從縣域內、外住院補償情況來看，截至2018年12月31日，無為縣參合農民縣內住院人次為56866人次，占總住院人次的60.23%;支出費用總額為15866.1萬元，占總住院支出的39.57%。縣外住院人次為37577人，占總住院人次的39.77%，支出費用總額為24230.88萬元，占總住院補償支出的60.43%。總體來看，蕪湖市無為縣新農合醫療整體運行良好，但是仍然要根據不斷發展的經濟形勢和農村地區現實狀況出發，進行改革創新，實現新農合醫療的可持續發展。

二、蕪湖市無為縣新農合醫療SWOT分析

SWOT分析法（SWOT?analysis），是通過調查列出與研究對象密切相關的各種主要內部優勢、劣勢、機會和威脅，以矩陣形式排列，然后將各種因素相互匹配，用系統分析的思想進行研究，從中得出一系列相應的并具有一定決策性的結論。該方法常常被用于大型企業制定發展戰略和研究競爭對手情況，它是最常用的方法之一。通過利用SWOT分析方法，相關人員進行全面、系統、科學的研究目標對象所處的情況，得出科學、合理的研究結論，進而制定有針對性的發展戰略和應對措施。

本文以SWOT分析法為基礎研究工具，進行綜合分析無為縣新型農村合作醫療制度的優勢、劣勢、機會、挑戰等四方面因素，從而把無為縣新農合醫療內部的潛力資源與發展優勢、外部威脅和生存機遇有機結合起來，并深入分析無為縣新農合醫療在發展過程中面臨的問題和困難，熟知其存在的發展劣勢，以及了解其機會和威脅，從而根據S0、ST、WO和WT策略，構建蕪湖市無為縣新農合可持續發展的SWOT模型，以促進安徽省蕪湖市無為縣新農合醫療的可持續發展，達到預期制定的發展目標。

（一）優勢

1.?新農合參合比率不斷提高

蕪湖市無為縣從2007年開始進行“新農合”試點工作。在政府的大力支持和參合農民的實際利益下，參合農民的數量也在持續增長。經過七年的發展，農村參加新型農村合作醫療的農民人數將達到109萬左右，參與率高達100.5%，總體規劃區內實現全員投保。截至2018年，參加新型農村合作醫療的人員將突破110萬，參保人數還在不斷地增加，參合比率達到117.2%。這說明無為縣流動人口也納入到新型農村合作醫療的保障范圍之內，方便了流動人口就醫和報銷，為流動人口提供了有效醫療保障。

2.?新農合支付方式多元化

積極配合縣衛計委對縣級醫共體牽頭單位進行績效考核，對省衛生計生委公布的監測數據進行核對和分析，協作縣衛計委開展了按人頭付費（對醫共體牽頭醫院）、按病種付費（縣級醫院）、同病同價付費（其中省外醫院48組疾病、縣外省內醫院70組疾病、縣與鎮醫院之間15組疾病）、按床日付費（蕪湖市四院）等新農合混合支付方式改革，同時信息系統改造同步完成，特別是縣級醫院的按病種付費的支付方式改革，完成了省衛計委和省農合辦下達的指標任務。通過多元化的支付方式，既方便了農村地區的老百姓，也完善了新農合醫療制度。

一方面繼續推進住院按病種付費制度。到目前為止，省級醫院重大疾病按病種付費150組，常見病按病種付費51組，平均實際報銷比例為55%;市級醫院按病種付費66組，平均實際報銷比例為46%。縣級醫院達228組，平均補償比例達75.9%，其中慢性腎功能不全透析補償比例達90%，個人每次只需承擔42元;另外一方面繼續推進“同病同價”付費制度。本著公平公正和同病同價同補償的原則，自2014年起，選取了10組常見病開展定額報銷，2018年擴大到48組。通過定額補償措施，一方面遏制了群眾小病大治和引導群眾小病在基層就診，另一方面提升基金使用效率，避免窮幫富現象的發生。截止目前，全縣共補償按病種定額付費群眾3861人次，兌付補償金1949.71萬元，節約基金支出約930萬元。

3.?優化健康扶貧工作

通過出臺強有力的政策保障與建立動態扶貧醫療保障制度，以及加強和規范貧困人口就診、補償監督管理工作。一方面有效解決看病難、看病貴問題，并提高貧困人口的知曉率和滿意度;此外確保了動態調整的對象能在第一時間在新農合信息系統得到確認，確保健康脫貧政策不落一人，確保國辦系統中建檔立卡的貧困人口全部及時享受健康脫貧綜合醫療保障政策。

截至2018年12月底，無為縣農村貧困人口享受“三保障、一兜底、一補充”綜合醫療補償政策66575人次，享受政策補償共計17113.78萬元（其中：新農合基金支付13001.21萬元，大病保險支付1120.09萬元，民政救助補償支付1757.92萬元，財政兜底支付536.05萬元，180補償698.52萬元）;另外市定補償支出666.15萬元。

（二）劣勢

1.?農村基層醫療服務水平較低

由于廣大農村地區衛生資源配置不平衡，城鄉的醫療差距特別大。在縣級以上的醫療機構中，集聚著大型的醫療設備、優秀的人才、先進的技術等優質資源。然而，在農村基層醫療服務機構中，先進的醫療設備極其有限，優秀的衛生人員也是非常缺乏等問題。?據有關機構數據統計，2013年無為縣農村居民每百人床位數為0.25張、每千人衛生技術人員為0.26人，可以看出，農村的醫療服務水平相當差，完全不能滿足農村地區農民的需要。在政府的大力支持下，經過6年的快速發展，我國農村基層醫療技術水平已經取得了非常大的進步，但是仍然滿足不了農村地區人民日益發展的醫療需求，未來還有很長的路要走，相信在不久的將來，農村的醫療體系會不斷的健全和醫療服務水平得到提高。

2.?新農合基金存在透支風險

根據國家的有關醫療法律和法規的規定，無為縣的新農合基金本著收支相抵、略有結余的原則，在農村的很多地區，還存在新農合籌資水平整體上較低的問題，還沒有建立持續、穩定的籌資體系。隨著2014年度參合農民醫療需求繼續釋放，醫藥費用繼續上漲，還有縣域外就診患者比例居高不下。一方面新的藥品目錄增加了1700多種，原來不在農合目錄內的現在調為乙類藥品（70%納入補償范圍）。此外，貧困人口的健康扶貧保障，包括脫貧不脫政策，使6%的貧困人口補償支出占總基金支出的20%以上，且醫療需求仍在增加導致基金支出增加。總之，醫保基金的增長幅度遠遠低于群眾醫藥費用的增長速度。近兩年來，基金支付占當年籌資總額的99%以上，幾乎用完，基金運行風險較高，稍有不慎就有崩盤的風險。

（三）機會

1.?經濟實力不斷提高

隨著安徽省經濟的發展，農業支持工業的模式也轉變為工業反哺農業、城市反哺農村的局面。人們也已經從只關注溫飽問題轉變為更加關注醫療保障。在安徽省內GDP排行中，2018年蕪湖市排名第二，GDP突破3000億。而蕪湖市無為縣發展勢頭十分迅猛，是安徽省排名第四的強縣，其GDP高達417億。在此有利趨勢下，為無為縣新農合醫療制度的建設和發展奠定了穩定可靠的經濟基礎。

2.?政府的大力支持

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，民生和醫療建設得到政府重視，社會和諧發展被提上日程，在構建社會主義和諧社會中，縮小城鄉之間的差距，使得“三農”問題成為重中之重。為相應國家號召，安徽省開始進行新農合醫療制度的試點工作，制定一系列支持新農合建設的政策性文件，并在安徽省范圍內大力執行新農合醫療制度建設工作。十八大報告中明確指出，保障和改善民生是加強社會建設的基礎，在病有所醫的問題上要持續關注和解決，提高農村的醫療水平，讓農村地區人民在醫療上獲得有效保障。在新型農村合作醫療制度建設中，政府已經成為制度建設的主要參與者，特別是在財政方面，政府的財政補貼甚至承擔了關鍵責任。

（四）威脅

1.?辦公場所年久失修，存在安全隱患且辦公不變

主要表現在以下幾個方面：（1）因辦公場所位于繡溪小學對面，交通擁堵，門前沒有固定停車場所，參合農民辦理業務不方便;（2）房屋老化情況嚴重且大門口緊連馬路，逢雨雪天氣，屋檐結冰化凍后“冰錐”脫落，易砸傷過往路人，存在嚴重安全隱患;（3）四樓及墻體滲漏水現象嚴重，維護維修成本較高;（4）一樓結報大廳空間較小，逢年過節業務高峰期人滿為患，難以疏導人流，容易造成群眾抱怨;（5）每年近百萬份補償材料，歷年來近千萬份，檔案柜數量達數百個，四樓檔案室已無法滿足日常檔案資料存儲。

2.?騙保現象時有發生，監管難度大

服務對象多（近百萬參合農民），即時結報定點醫療機構點多面廣（包括各級定點醫療機構、村級衛生室約300家），經辦人手少，監管難度大。無為縣外出務工人員較多，縣外就診人次較高，占基金支出的60%左右，對縣外特別是省外醫療機構監管無法實施，濫收濫治，高收費造成基金支出過大;還有極少數不法分子利用開據假住院發票、清單和出院小結等資料套取新農合基金，詐保、騙保隱患杜絕難度大。

3.?鎮衛生院條件有限，新農合補償方案有待完善。

根據無為縣新農合補償方案規定，縣外就診費用總額1萬元以下的到戶籍所在地的鎮衛生院辦理補償業務，極大的方便了參合農民報銷，特別是邊遠地區的群眾。以2018年補償情況為例，全縣20所鎮衛生院代報縣外業務約11萬人次（包括住院、慢性病、特殊慢性病、大額門診、意外傷害等），平均每個鎮衛生院年代報業務量達5500～6000人次，隨著鎮衛生院醫療業務的弱化，并在代報過程中鎮衛生院要承擔人、財、物及有關責任，該項工作已成為鎮衛生院額外增加的工作任務和負擔，過去我們同在一個主管部門管轄內易于溝通，隨著醫保體制改革的推進，可能有部分鎮衛生院會請辭此項工作任務。

參考文獻：

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（作者單位：安徽省蕪湖市無為縣新型農村合作醫療管理服務中心）